روش هاي پيش گيري از افسردگي

دكتر سيد ابوالقاسم حسيني
استاد روان پزشكي

دانشگاه علوم پزشكي مشهد

افسردگي بيماري شايعي است و طبق آمار سازمان جهاني بهداشت در حال حاضر چهارمين عامل ايجاد كننده از كارافتادگي است و پبش بيني مي شود كه تا سال 2020 دومين علت بروز از كارافتادگي شود. دوره هاي افسردگي اساسي ( Major Depression ) اگر درمان نشود معمولاً تمايل به عود دارد و با آمارهاي بالاي خودكشي همراه است.
بنابر آمار سازمان جهاني بهداشت ميزان خودكشي در سال 2000 يك ميليون در سال است. هر 40 ثانيه يك نفر در نقطه اي از جهان خودكشي مي كند. با توجه به اطلاعات فوق كه به عنوان نمونه ذكر شدند ، پيش گيري از افسردگي از اولويت بالائي برخوردار است و تحت عنوان Prevention of Depression را به تاريخ 8/4/84 000/300/4 صفحه اينترنتي وجود دارند. هر سه ثانيه يك نفر قصد خودكشي مي كند. خودكشي يكي از سه علت اول مرگ و مير در سنين بين 35-15 سالگي است. هر خودكشي حداقل 6 نفر ديگر را به طور جدي درگير مي كند.
در مورد پيش گيري از افسردگي توجه به آسيب شناسي آن نهايت اهميت را دارد و دادن طرح پيش گيري بدون توجه به آسيب شناسي آن اقدامي است كه موجب گيج شدن مخاطب مي گردد . در دهمين تجديد نظر طبقه بندي جهاني بيماري ها ( ICDzo ) و چهارمين تجديد نظر راهنماي تشخيص و آماري اختلالات رواني
And Statistical Manuel Of Mental Disorders = Dsm4) Diagnostic)
بررسي هاي انجام شده در بين دانشجويان افسردگي خفيف را تا 8/39 درصد افسردگي متوسط را تا 8/14 درصد افسردگي شديد را تا 3 درصد نشان مي دهند .
در بررسي اينجانب در بخش روان پزشكي 35% بيماران با تشخيص اختلال هاي عاطفي مراجعه كرده اند .همچنين در بررسي شيوع افسردگي واكنش در معتادان خراسان در 87/52 درصد مردان و 7/85 درصد زنان بوده است. در پايان نامه اي كه تحت نظر اينجانب ///////شد در بررسي بيماراني كه با تشخيص اختلالات خلقي بستري شده بوده در 2/73 درصد موارد يك عامل عضوي كشف شد و به اين ترتيب ////// پيش گيري از اختلالات عضوي به عنوان يكي از روش هاي اساسي پيش گيري اختلالات افسردگي شديد مورد توجه قرار مي گيرد.
عنوان هاي زير را براي افسردگي داريم.
1- اختلالات خلقي ناشي از عوارض عضوي
2- اختلالات افسردگي ناشي از وابستگي هاي داروئي
3-نوع افسردگي در اختلالات اسكيزو افكتيو
4- نوع افسردگي بايا بدون اختلالات پسيكوزي در اختلالات خلقي
5- اختلالات تطابقي
6-واكنش سوگ
وجود همزمان افسردگي با اختلال هاي اضطرابي ، اختلالات تطابقي ، اختلالات وسواسي جبري ، اختلال هاي استرس پس از سانحه ( PTSD) كنترل تكانه ، وابستگي داروئي ، – الكيسم ، و قمارمرضي ( pathological gambling) قابل پيش بيني است .ما موارد زيادي را در كلينيك داشته ايم كه تشخيص ابتدائي تظاهرات وسواسي جبري بوده است ولي در بررسي بيشتر تشخيص افسردگي اساسي تأييد شده است .
بر اساس اطلاعات فوق ،افسردگي يك اختلال واحد ومحدود نيست بلكه سندرمي است كه تقريبا در تمام اختلال هاي روان پزشكي مشاهده مي شود و پيش گيري آن را نيز نمي توان در چهار چوب يك اختلال محدود كر د .
باتوجه به طيف وسيع عوامل افسردگي زا ،پيش گيري از افسردگي در شرايط ايده آل شامل پيش گيري در موارد زير مي شود :
پيش گيري از اختلال هاي عضوي
پيش گيري از وابستگي هاي داروئي والكيسم
پيش گيري از اختلال هاي اسكيزوفرني
پيش گيري از اختلال هاي اسكيزوافكتيو
پيش گيري از اختلال هاي خلقي
پيش گيري از اختلال هاي واكنشي و تطابقي
پيش گيري از اختلال هاي وسواسي اجباري
پيش گيري از واكنش مرضي سوگ
پيش گيري از اختلال استرس پس از سانحه ( PTSD)
پيش گيري از اختلال هاي روان پزشكي بعد از زايمان
پيش گيري از اختلال هاي روان پزشكي در ميان سالي
پيش گيري از اختلال روان پزشكي در سالمندان
پيش گيري از اختلال هاي زوال عقل ( dementia)
توجه به اصول و موازين عمومي از اختلالات روان پزشكي در پيش گيري ار افسردگي ضروري است در اين مورد ميتوان به كارهاي سارتولوس آيزبرگ ، كابلات ، هادك فينچ ، سازمان جهاني بهداشت اشاره كرد و اينجانب اين موازين را تحت عنوان تفكر سيستمي به عنوان شالوده عملي و اساسي براي فعاليت هاي بهداشت رواني ، زير بناها و اهداف بهداشت رواني جامعه ، طرح بهداشت رواني كشوري و روش پياده كردن آن در شهر و روستا ، جنبه هاي روان پزشكي و بهداشت رواني /////// بررسي شيوع و اشكالات تشخيص در افسردگي هاي عضوي ، تضاهرات عضوي ناشي از عوامل رواني و شيوع آن ها در يك درمانگاه عمومي ، ///////// مورد آتروفي /////// //////////////// گزارش يك ساله طرح بهداشت رواني كشور در يك منطقه 22000 نفري شمال شرق ايران ، منتشر نمودم و مورد بررسي طيف اقدام به خودكشي و نقش متغيرهاي همه گير شناسي و روان شناختي در آن و روشهاي پيش گيري از خودكشي مقالات با راهنماي اينجانب منتشر شده اند .
به منظور تدوين راه كار مناسب براي فهم آسيب شناسي و پيش گيري از افسردگي توجه ارتباط بين الگوهاي شخصيتي ،استرس واختلالات روان پزشكي نهايت اهميت را دارد كه را به صورت زير ترسيم گردد.
الگوهاي شخصيّتي ( صفات ويژه شخصيتي) ( Tsaits) (Personality Patternms)
فشار رواني + ( stress)
اختلالات شخصيتي
(Personality disorders)
فشارهاي رواني
( stress)
بيمارهاي روان پزشكي
ارتباط بين استرس ،الگوهاي شخصيتي و بيماري هاي رواني
چنانچه مشاهده مي شود بر آيند نيروها و عوامل موثر داخلي ومحيطي تعيين كننده نوع وشدت بيماري است واين برداشتي است كه در مورد پيش گيري از هر گونه اختلال رواني از جمله افسردگي مي تواند كمك نمايد .
بررسي عوامل موثر در افسردگي
مكانيسم و علت بروز افسردگي شامل عوامل زيستي و عوامل اجتماعي هر دو ، مي گردد . بعضي از عوامل خطر ( risk fctor) شامل زمينه ارثي ، جنس زن ،محروميت هاي قبل از تولد ، وضع اقتصادي اجتماعي پايين ،فقر،وحوادث استرس زا واسترس هاي مزمن نيازهاي مربوط به مراقبت از فرزند ،جدائي يا طلاق ،داغديدگي ، فقدان اشتغال و وابستگي داروئي و الكليسم مي باشند.
در مورد عوامل خطر (risk factos) اختلالات افسردگي در چند تحقيق به پائين بودن سطح اقتصادي ،اجتماعي و جنسيت زن تأكيد دارند. كمبود امكانات رفاهي وفقدان آموزش در اين مورد، موثر شناخته شده اند . ولي محققان با توجه به كمبود پژوهش هاي طولي در اين مورد در نقش بارز اين عوامل در مرگ ومير ( Mortality) و بروز بيماري هاي عضوي شك دارند .
بنا بر اعتقاد جن كينز J enkins) 1985 )و تويتز Thoits) 1986 )در مورد بروز بيشتر علائم در زنان، بيشتر بايد به عوامل محيطي توجه داشت و نه تأكيد بر عومل زيستي. مطالعات كندريك ( Kendrickt.) نشان مي دهد كه اختلالات روان پزشكي ومخصوصاً شايعترين آن ها يعني اضطراب و افسردگي به عنوان يك مسئله مهم بهداشت عمومي مطرح مي باشند كه هم هزينه زيادي را در زمينه خدمات بهداشتي وهم زمان از دست رفته در ضمن كار را باعث مي شوند . اين محقق قرار گرفتن در طبقه اجتماعي – اقتصادي پايئن ، فقر و كم بود امكانات رفاهي را به موازات عوامل استرس زاي زندگي مانند مشكلات ناشي از مراقبت از كودك ،جدائي يا طلاق ،فقدان ها ،از دست دادن كار و مراقبت از بستگان را به عنوان عوامل خطر ( risk factors ) به دست آورده است و لزوم همكاري عمومي جامعه براي كاهش بار ناشي از مشكلات بهداشت رواني الزامي مي داند و معتقد است توجه به مراقبت هاي بهداشتي چيزي نيست كه بتوان نسبت به آن بي توجهي نمود.
پيش گيري از افسردگي در كودكان و نوجوانان
در دهه هاي پيش تصور مي رفت كه افسردگي در كودكان و نوجوانان با علائم غير افسردگي مانند اشكال هاي رفتاري ،شكايت هاي عضوي وافت تحصيلي بروز مي كند،مطالعات همه گير شناسي اخير نشان مي دهند كه افسردگي در كودكان و نوجوانان كم و بيش با همان معيارهاي افسردگي در بزرگ سالان قابل تشخيص مي باشد والبته بايد در نظر داشت كه در بعضي مواقع تظاهرات به صورت غير معمول بروز مي نمايند . افسردگي شايعترين اختلال روان پزشكي در كودكان و نوجوانان مي باشد . بر اساس بررسي هاي اخير ى27% كودكان ونوجوانان داراي نوعي اختلال روان پزشكي مي باشند كه شامل اختلالات خلقي واضطرابي ،اختلالات شخصيت و وابستگي هاي داروئي مي گردد .شيوع افسردگي اساسي در 20% كودكان و 8-4% نوجوانان تخمين زده شده است .
درمان داروئي وروان درماني مخصوصاً در اشكال متوسط افسردگي به عنوان روش هاي پيش گيري اوليه و ثانويه موردتأكيد قرار مي گيرد
افسردگي واكنشي
به نظر مي رسد مهمترين جنبه اي كه در پيش گيري افسردگي مي توان بر آن تأكيد كرد پيش گيري از افسردگي واكنشي وجنبه هاي مربوط به نقش استرس در افسردگي است .
بر اساس اين واقعيت، اين نوع افسردگي ونقش استرس در بروز آن را با تفصيل بيشتري شرح مي دهيم :
عنوان افسردگي نوروزي ( neurotic depression ) يا افسردگي واكنشي در هشتمين و نهمين تجديد نظر طبقه بندي وبيماري ها ( ICD 8-9 ) به عنوان يكي از انواع نوروزها ( neurosis ) جلب توجه مي كرد .
اين اختلال در دهمين تجديد نظر طبقه بندي جهاني بيماري ها ( ICDzo ) تحت عنوان واكنش هاي تطابقي مطرح شده است .
اختلالات تطابقي ADUSTMENT DISORDERS) ) واكنش هائي به عوامل فشار انگيز رواني- اجتماعي هستند كه چنانچه كمتر از 6 ماه طول بكشند به نام واكنش هاي حاد و در صورت ادامه بيش از 6 ماه به نام واكنش هاي مزمن نامگزاري مي شوند . اين واكنش ها يكي از شايعترين تشخيص هاي روان پزشكي دربيماران بستري در بخش هاي طبي هستند . در يك گزارش 5% بيماران بستري در بخش هاي عمومي در طول سه سال علائم نوعي از اختلال هاي تطابقي را داشته اند .50% بيماران مبتلا به يك اختلال طبي اختصاصي نيز اين تظاهرات را نشان داده اند . همچنين 30-10% بيماران سرپائي روان پزشكي و 12% از بيماران طب عمومي كه براي مشاوره روان پزشكي معرفي شده اند اين تظاهرات رانشان مي دادند .
از نظر علت شناسي اختلالات تطابقي در اثر يك يا چنداسترس بروز مي نمايند . شدت استرس جنبه هاي پيچيده اي دارد كه به شدت ،مقدار ،مدت ،قابليت برگشت پذيري ، محيط و زمينه شخصي ارتباط دارد ، به عنوان مثال فقدان يكي از والدين براي يك كودك 10 ساله و فرزند 40 ساله متفاوت خواهد بود. ساختار شخصيتي ،معيارهاي فرهنگي وگروهي و ارزش هاي حاكم بر فرد در تنظيم واكنش فرد به استرس دخالت دارند .
در چهارمين تجديد نظر راهنماي تشخيص و آماري اختلالات رواني ( DSM4 )عنوان اختلالات تطابقي (ADJUSTMENT DISORDERS) مطرح مي شود و در يكي از انواع آن اختلالات تطابقي با خلقي افسرده ( adjustmemt disorers with depressed ) را مشاهده مي كنيم كه در تعريف آن چنين آمده است :
تظاهرات شاخص آن خلق افسرده ،گريه ،و نااميدي است اين نوع بايداز افسردگي اساسي و داغ ديدگي بدون عارضه (UNCOMPLICATE BEREAVEMENT ) تشخيص داده شود .
پيش گيري از ديدگاه بك
از ديدگاه بك ( BECK ) مهمترين عامل مكانيسم بروز افسردگي براي بروز افسردگي واكنشي اختلال شناختي مي باشد و شناخت درماني بهترين راه درمان آن مي باشد. شناخت درماني بر اين اساس بنيان نهاده شده است كه در بيماران افسرده وبيماراني كه در معرض افسردگي قرار دارند ، زمينه هاي ويژه دگرگوني شناختي( certain idiosyncratic cognitive patterns) وجود دارد كه ممكن است به وسيله استرس هاي خاص كه جنبه هاي حساس وآسيب پذير شخصيت را مورد حمله قرار مي دهند و يا به وسيله استرس هاي غير اختصاصي شديد، فعال گردند .
وقتي زمينه هاي شناختي ( Cognitive patterns) فعال شدند ، تمايل به تسلط بر افكار فرد پيدا مي نمايند وعلائم پديده هاي عاطفي راكه همراه با افسردگي هستند به وجود مي آورند . از روش شناخت درماني مي توان در ضمن ابتلاي به افسردگي به منظور ايجاد خود يابي ( objectivity) در مقابل واكنش هاي خود كار خويش ومقابله با آن ها استفاده نمود .همچنين در دوره هاي غير افسردگي ،درمان به منظور اصلاح زمينه هاي ويژه شناختي وكاهش حساسيت وآسيب پذيري بيمار نسبت به افسردگي هاي آينده طرح ريزي مي شود.
بك ( Beck) اختصاصات طرز تفكر ويژه افسردگي را مشابه توصيفي كه پياژه در مورد طرز تفكر كودكان بيان مي كند مي داند . اين تحقيق عنوان تفكر ابتدائي (Primitive thinking) را براي طرز تفكر ويژه مي گزيند و مشخصات زير را از زبان خود آن ها و افرادي كه داراي افكار تطابقي (adaptive thinking) هستند و او با عنوان تفكررشد يافته يا تفكر بالغ (mature thinking ) از آن نام مي برد، بيان مي كند .
اين جنبه ها را باتوجه به شكايت ها وموقعيت بيماران افسرده مي توان به صورت زير ارائه كرد:
طرز تفكر ابتدائي
1-همه جانبه وكلي نيست .همه چيز تمام شده است .من به آخر خط رسيده ام .
طرز تفكر ابتدائي طرز تفكر رشد يافته

2- مطلق گرا ( Absoluistic) است . دست من نمك ندارد .براي هر كسي خوبي مي كنم بدي مي بينم .
3- غير قابل تغيير است !ديگر هيچ كاري نمي توان كرد . هيچ درماني براي من موثر نيست .من واقعا به آخر خطر رسيده ام .
4- تشخيص بر اساس منش گذاشته مي شود (CHARACTER DIAGNOSIS) : من يك عيبي در ذات خود دارم .
5- علائم به صورت غير قابل بر گشت مطرح مي شوند : چون من اساساً ضعيف هستم، هيچ كاري براي آن نمي توان انجام داد.
طرز تفكر رشد يافته

1- چند بعدي است : علي رغم مشكلاتي كه دارم ( كه همه مردم دارند ) جنبه هاي مثبت زندگي من خيلي بيشتر است .
2- نسبي گرا (RELATIVISTIC ) است و به طور جدي قضاوت نمي كنند : به نظر مي رسد افسردگي من محسوس است .نسبت به ديگران افسردگي بيشتري دارم .
3- قابل تغيير است : چنين نماند وچنين نيز نخواهد ماند .خداوند براي هر بيماري،روش درمان ايجاد كرده است .
4- تشخيص بر اساس رفتار گذاشته شده است( behaviour diagonosis ) : من در كار كند هستم . احساس لذت نمي كنم .افسرده هستم.
5- علائم به صورت قابل برگشت مطرح مي شوند :
من مي توانم راه هايي را بياموزم كه با موقعيت هاي مختلف مواجه شوم و با افسردگي خودمبارزه كنم .
در ضمن اصلاح شناخت ،مسئول برنامه سعي مي كند تا از طريق توجيه افراد ،جنبه هاي تفكر ابتدايي را حذف وزمينه ورود آن ها رابه تفكر رشد يافته وتطابقي فراهم آورد و آن ها را در اين مسير تقويت نمايد . اين آموزش ها مي تواند چهره به چهره ويا به صورت آموزش گروهي در مراكز بهداشتي درماني و يا به منظور پيش گيري به وسيله وسايل ارتباط جمعي انجام شوند.
فرايند معيوب اطلاع رساني ( Faulty Information Processing)
بك (Beck) تحت عنوان فرآيند معيوب رساني به صورت زير، به اشتباه هاي سازمان يافته (systematic errors) در افراد مبتلا به افسردگي اشاره مي كند كه برداشت هاي منفي ( Negative Concepts) در اعتقاد افراد راتداوم مي بخشد. در بررسي شناختي روشن مي شود كه مداركي بر ضد آن ها وجود دارند و لازم است اصلاح شوند .
1- استنباط مطلق گرايانه ( Arbitrary Inference) به صورت يك مجموعه از پاسخ ها كه بدون وجود مداركي كه از نتايج حاصله حمايت نمايد ،فرد به نتايج خاصي دست مي يابد، ولي گاه دلايلي بر ضد نتايج به دست آمده وجود دارد .
2- انتزاع هاي انتخابي ( selective abstracts) ( به صورت مجموعه اي از انگيزش ها) كه شامل توجه افراطي به جزئيات خارج از موضوع وناديده گرفتن جنبه هاي بر جسته در موقعيت هاي مختلف وبرداشت نهايي از كل تجارب بر اين اساس مي باشند .
3- عموميت دادن و گسترش بيش از حد ( over generalization) ( به صورت يك مجموعه از پاسخ ها ) كه به صورت ايجاد يك قانون يانتيجه كلي بر اساس يك يا چند حادثه منفرد و كاربرد اين برداشت در بعد وسيع در موقعيت هاي مربوط ياغير مربوط به آن .
4- بزرگ وكوچك كردن (magnification & minimazation) ( به صورت مجموعه اي از پاسخ ها) كه اشتباهاتي را منعكس مي نمايد كه در مورد شاخص بودن يا بزرگي يك حادثه پيدا مي شودكه ممكن است آن چنان بزرگ شود كه موجب بروز وضعي ناجور گردد.
5- شخصي كردن ( personalization) ( به صورت يك مجموعه پاسخ ) كه تمايل بيمار نسبت به ارتباط دادن حوادث خارجي به خويش رانشان مي دهد . درحالي كه اساسي براي ايجاد چنين ارتباطي نمي توان يافت .
6- مطلق گرايي ،همه حوادث رافقط به دو قسمت تقسيم كردن ( به صورت مجموعه اي از پاسخ ها ) ( absoluistic dichmoous thinking) اين روند تمايل بيمار نسبت به طبقه بندي تمام حوادث در دو طبقه متضاد را نشان ميدهد . به عنوان مثال بي نقص يا معيوب ،پاك و ناپاك، مقدس وگناهكار. . به هنگام بيان شرح حال خويش بيمار قطب نهايي جنبه هاي منفي را به خويش نسبت مي دهد .
روش اصلاح شناخت
روش اصلاح شناخت داراي يك روش ماكروسكوپي يا طولي ويك روش ميكروسكوپي يا عرضي است .
روش يا برداشت ماكروسكوپي يا طوليl(longitudinal) به منظور بيرون زدن حساسيت هاي افراد وكشف واكنش هاي افراطي يا متناسب وكشف ارتباط علت ومعلولي بين حوادث خارجي وناراحتي هاي دروني وارد عمل مي شود .روش و برداشت ميكروسكوپي يا عرضي ( cross-sectional approach) به صورت توجه اختصاصي به كشف و شناسايي و ارزيابي شناخت هاي اختصاصي به كار مي رود. و در اين راه شناسايي واصلاح برداشت هاي غلط ( misconception) و قياس هايي كه منجر به واكنش هاي ناشي از تطابق ناجور ( maladaptive reaction) شده اند مطرح مي باشند .
گرچه اصلاح شناخت ممكن است به همراه اقدام هاي حمايتي در مراحل افسردگي مورد استفاده قرار گيرد. ولي بايد به خاطر داشت كه مورد استعمال اصلي آن قبل از ابتلاي به افسردگي و در مراحل بعد از افسردگي است . در صورت كاربرد اين روش اگر چه ممكن است فرد دوره هاي كوتاه مدت احساس افسردگي داشته باشد ولي در بيشتر مواردبه خوبي عمل مي كندوبه خو بي قادر به كشف عيني زمينه هاي زندگي خويش (life patterns) افكار خود به خود خويش ( automatic thought) و برداشت هاي غلط اساسي ( basic misconception) خود مي باشد . اين برخورد موجب ايجاد تغييراتي در سازمان شناختي ( cognitive organization) بيمار و كاهش حساسيت وآسيب پذيري نسبت به افسردگي هاي آينده مي شود .
بك (Beck) مؤثر بودن اين روش را درضمن حالات افسردگي گزارش مي كند . ولي اين تأثير را درافسردگي واكنشي ذكر مي كند واختصاصات اين افسردگي ها را به صورت زير خلاصه مي كند :
1- اين بيماران بيماري شديدي ندارند .
2- عامل آشكار ساز( precipitating factor) بروز افسردگي يك حادثه شاخص محيطي ، مانند از هم پاشيدگي يك ارتباط صميمي بين فردي يا تغيير جدي وضع مالي مي باشد.
3- علائم ،روندنوساني را كه در افسردگي آندوژن جلب توجه مي نمايد نشان نمي دهند .يعني دوره هاي شدت افسردگي ،كاهش وبهبود كامل ،مشاهده نمي شوند .
اين بيماران ممكن است نوسان هائي دروضع خلقي در طول روز و از روزي نسبت به روز ديگر نشان دهند . اين نوسان ها بيشتر با حوادث محيطي ارتباط دارند .
تجارب مثبت موجب كاهش وتجارب منفي موجب افزايش افسردگي مي شوند .
ترسيم زمينه هاي اختلالات تطابقي اصلي (Delineating the major maladaptive patterns)
يكي از مراحل اساسي دراصلاح شناخت، روان درماني از طريق بصيرت دادن
( insight psychotherapy) )در افراد و مطالعه اطلاعات مربوط به زندگي است . با مرور تاريخچه بروز مشكلات ، مسئول برنامه سعي مي كند مهمترين زمينه ها ومشكلات زندگي افراد تحت پوشش را مشخص نمايد .
به طور كلي اين امكان وجود دارد كه براي انسان ثابت شود كه او به انواع خاصي از تجربيات به طور انتخابي (selective) واكنش نشان داده است .به عبارت ديگر در مقابل تمام انواع مختلف موقعيت هاي دشوار ، واكنش افراطي به خرج نداده است. بلكه تمايلي خاص به واكنش شديد در مقابل رويداد خاص داشته است .
مسئول برنامه بايد سعي نمايد با كمك مراجع مراحل مختلف به وجود آمدن افسردگي را دوباره باز سازي نمايد .اين مراحل را مي توان به صورت زير خلاصه كرد:
1- به وجود آمدن برداشت اختلال تطابقي ( maladjustment) به عنوان نتايج تجارب اوليه .
2- حساس شدن نسبت به انواع خاصي از استرس ها .
3- بروز و آشكار شدن افسردگي به علت يك حادثه ضربه زننده شديد(gross traumatic event) يا يك عامل بي سر وصدا .
با مرور تاريخچه زندگي به صورت فوق ،فرد مي تواند به جاي آن كه فقط به علائم بپردازد اشكالات رواني خود را از ديدگاه مشكلات اختصاصي خويش نگاه كند .
هر قدر ميزان عينيت بخشيدن و خود يابي ( objectivety ) و فهم روندفوق بيشتر باشد قدرت از بين بردن مشكلات وپيدايش رابطه اي براي غلبه بر آن ها بيشتر خواهد بود .
بك خنثي نمودن افكار خودكار( Neutralizing Automatic Thughts) را به عنوان يكي از روش هاي اصلاح شناخت معرفي مي نمايد . در اين حال فرد بر روي شناخت هاي اختصاصي كه منجر به بروز افسردگي در او شود ، توجه اختصاصي مبذول مي دارد. در افسردگي خفيف يا متوسط ،افكار خود كار در حاشيه آگاهي بيمار قرار دارند و براي شناخت آن ها نياز به توجه خاصي مي باشد .از ديدگاه روان كاوي مي توان گفت كه اين افكار در مرحله قبل از آگاهي (preconcious) قرار دارند . در افسردگي شديد اين،افكار هسته اصلي علائم بيمار را تشكيل مي دهند ، وتمام محتويات فكر بيمار را زير نفوذ قرار مي دهند .
به نظر مي رسد شناخت هايي كه منجر به بروز افسردگي مي شوند . ( ( depression gnerating cognition) كل متراكم شده افكار بسيار ظريف باشند . اين افكار در وضع خاصي خلاصه شده و به صورت تلگرافي يا طرز ياد داشت برداري ( short hand ) در آمده اند وافكار پيچيده در يك لحظه تلاشي ( slit second) به وجود آمده اند .
آلبرت اليس ( Albert Ellis) به اين افكار حالات شخصي (self- statement) يا تكلم داخلي ( internalized verbalization)) نام مي نهد .او اين افكار را باعنوان چيزهايي كه خودبيمار مي گويد (things that the patient tells) بيان مي نمايد .
همين افكار است كه بك ( Beck) آن ها را افكار خودكار (automatic thoughts) مي نامد . درحقيقت اين حالات شخصي يا شناختي منعكس كننده اشكالاتي هستند كه در حالات افسردگي وجود دارند و در نتيجه همين اشكالات است كه بيمار احساس ملال (dysphoria) مي كند .
اصلاح خلق با تكرار خيالبافي ها (modifing mood by induced fantasies ) روش ديگري است كه مي تواند مورد استفاده قرار گيرد .بعضي از افراد خيالبافي خود به خود (spontaneous fantasy) يا رؤياهاي روزانه (day dream) گزارش مي نمايند كه داراي محتويات ناراحت كننده و افسردگي زائي مانند محروميت ،عدم كفايت شخصي وعقيم گذاري مي باشند . به هنگامي كه فرد، حادثه اي را در آينده نزديك يا دور مورد بررسي قرار مي دهد ، تصوير منفي مشخص در مورد نتيجه نهائي دارد .
نقش عوامل فرهنگي در پيش گيري افسردگي
توجه به عوامل فرهنگي در پيش گيري و درمان اختلال هاي روان پزشكي در حال ///// در مقياس وسيعي مورد توجه قرار مي گيرد كه از جمله مي توان به كارهاي سوزوكي ( Susuki ) و الكساندر ( Allexander ) اشاره كرد. اينجانب طي سي سال مطالعه در اين زمينه كتاب ها و مقالاتي را منتشر نمودم و 40 اصل را براي پيش گيري از اختلالات رواني واكنشي و از جمله افسردگي كشف نمودم و ادعا مي كنم در صورتي كه اصول فوق فرا گرفته و پذيرفته شوند و در عمل مورد استفاده قرار گيرند ، مي توانند در پيش گيري از اختلالات رواني واكنشي موثر باشند. در طي يك پژوهش ابتدائي تاثير اصول فوق در كاهش افسردگي و بهتر كردن نگرش دانشجويان پزشكي گزارش شده است.
1-Beck : cognitive thes and emotional disescless
2-CHRISTODOULOU, GEORGE N. ETAL : PREVENTION OF DEPRESSION . WPABULLETIN ON DEPRESSION VOL.S.N.24 , ZOOZ.PP3-7
3-EISENBERGLEON: PREVENTING MENTAL,NEUROLO GICAL AND PSYCHOLOGICAL DISORDERS. WORL HEALTIT ORGANIZATION VOL 1.PP 1-9 1987
4-Endidoal paper : psychological medical 1997 . 27 , 757 . combridge university press.
5-FINCH S : FUNDAMENTALS OF CHILD PSYCHIATRY . WW. NORTORNAND COMPANY , 1960 PP.239-258
6-HAEKS D.V.PREVENTION,IT’S DORIBACLE , but is it possible? Publication of the division of mental health . world health or conidation. 1978 , po . 2-12
7-HOSSEINIS.A.: A one year report of the country’s mental health programme in a 22000 dopulated region of north east Iran .
mental health in developine countries.
Proleedings of the eight international psychiatric conference.1990.Pakistan.pp.s-26
8-S.A .Hossein.g. Haghdadi manasori . j . bahadorkhan: a one year report of the