دكتر سيد ابوالقاسم حسيني
استاد روانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد
بهداشت رواني جامعه و Community Mental Health روانپزشكي پيشگيري (عناوين Preventive Psychiatry ) روانپزشكي اجتماعي به نام(Community Psychiatry) مترادفي هستند كه در 1960 توسط برن (Berne) انقلاب سوم روانپزشكي نامگذاري شده‌اند و مجموعا اين برداشت را دنبال مي كنند كه تمام سيستم هاي اجتماعي بايد به عنوان پشتوانه پيشگيري و درمان اختلالات رواني مورد استفاده قرار گيرند .
اين انقلاب ، روش هاي سنتي و قديمي را كه روانپزشكان تمام كوشش خود را صرف شناخت و طبقه بندي علائم و درمان « بيمار» مي نمودند و به عوامل اجتماعي و « عمل جامعه» توجه جدي مبذول نمي داشتند مردود مي داند و بستري كردن بيماران را براي مدت طولاني مورد انتقاد قرار مي دهد . كلينيك هاي پراكنده بهداشت رواني ، احتراز از بستري نمودن‌هاي غير ضروري ، استفاده از امكانات جامعه براي مراقبت هاي بعد از بستري و توجه به پيشگيري از اختلالات رواني از طريق مشاوره و آموزش را از اهداف اصلي خود مي شمارد .
سوليوان ( Sollivan ) روانپزشكي را مطالعه مناسبات بين افراد مي داند كه در نتيجه رابطه نزديكي بين روانپزشكي و علوم اجتماعي برقرار مي شود . او معتقد است روانپزشكي مطالعه پديده هايي است كه براثر ارتباط ميان دو فرد يا شبكه اي مركب از دو يا چند فرد حاصل مي‌شود . بيماري امري اجتماعي است ، نه تنها به اين علت كه در اوضاع اجتماعي پديد مي‌آيد ، بلكه به اين دليل كه زيربناي آن در خود ساختمان اجتماعي قرار دارند .
پس تعبير و تفسير آن ممكن نيست مگر آنكه اين كار بنابر محيط فرهنگي كه بيماري در آن پديد آمده است صورت گيرد . تمام موجودات زنده و از جمله انسان « وابسته» هستند و در كنش و واكنش دائم با محيط اطراف مي باشند . بنابراين انسان بايد در رابطه با نيازهاي اجتماعي و روانشناختي خود مورد بررسي قرار گيرد ، زيرا اين عوامل امكانات رشد و تكامل را در اختيار او قرار داده اند . عوامل ذكر شده به وسيله سوليوان عوامل طبيعي هستند كه مي توانند در ايجاد و تسهيل رشد و تكامل يا برعكس خنثي كردن و به نتيجه نرسيدن آن موثر واقع شوند.
محققين ديگري چون ماكسول جونز (Maxwell Jones ) و مين (T.F.Main ) مفهوم جامعه درماني (Therapeutic community ) را مطرح ساختند . و بر عليه برچسب و داغ ننگ (Stigma ) كه در مورد اختلالات روانپزشكي وجود دارد قيام كردند . منظور از جامعه درماني ، كاربرد تمام منابع و امكانات اجتماعي به عنوان يك سيستم ارتباطي باز و آزاد مي‌باشد .
در نظريه سيستم هاي عمومي كه بر تماميت (Wholeness ) جهان و روابط بين سيستم هاي مختلف تاكيد مي گردد به اين واقعيت توجه مي شود كه يك پديده به طور مستقل و بدون توجه به كل سيستمي كه پديده در آن اتفاق افتاده است قابل فهم نيست .
تغييراتي كه در يك سيستم اتفاق مي افتد در تمام سيستم هاي وابسته اثر مي گذارد . به عنوان مثال به جاي آنكه فقط به يك قسمت از انسان ، مثلا فكر او ، توجه كنيم ، در اين نظريه هم فكر و هم بدن و هم محيط مورد توجه واقع مي شوند . در حقيقت سيستم ها يا مجموعه هاي مختلفي چون افراد ، خانواده ها ، واحدهاي درماني ، بيمارستان ها ، مراكز آموزشي و مراكز تجارتي وجود دارند كه همگي با هم در ارتباط مي باشند . لوديك ون برتالانفي (Ludwig von Bertalanffy ) انسان را به عنوان يك سيستم فعال كه داخل سيستم بزرگتر (جهان) قرار دارد مطرح مي نمايد . بهداشت رواني جامعه (Community Mental Health ) مفهوم عام تري است كه براساس تعاليم بسيار وسيع فلسفي و روانشناختي شكل گرفته و با استفاده از همه امكانات جهاني ، پيشگيري (Prevention ) و ارتقاي سطح سلامتي (Promotion ) و رشد (Development ) را دنبال مي كند و هر دو بعد آن اگر از حمايت شايسته جوامع بشري به وجود خواهند آورد . چنانچه ذكر شد ريشه يابي و استفاده از امكان هاي جامعه به عنوان انقلاب سوم روانپزشكي مطرح شده است و هم اکنون انقلاب بهداشت روانی مثبت (Positive Mental Health) که تکامل جوامع بشری را پی می‌گیرد نیز در حال شکل گیری است.
در بعضی موارد عنوان بهداشت روانی جامعه به اشتباه فقط در مورد بخش‌های مختلفی که عملا جزئی از بهداشت روانی جامعه هستند به کار می‌رود. این واقعیت ممکن است به آسانی موجب اشتباه در ارزیابی این مفهوم و این نوع از خدمات روانپزشکی شود. در یک واحد روانپزشکی اجتماعی، تعداد افرادی که باید از خدمات آن استفاده نمایند باید کاملا مشخص باشند. این تعداد در بعضی از کشورها از 30.000 نفر تجاوز نمی‌نماید. کادر این واحد که به صورت گروهی انجام وظیفه می‌نمایند، مسئولیت ارائه تمام خدمات روانپزشکی را در محدوده خویش دارند و با مسئولین بهداشتی منطقه خود ارتباط بسیار نزدیکی دارند. بیشترین ارتباط این واحد با پزشکان عمومی می‌باشد ولی علاوه بر آن با بیمارستان‌های ناحیه، مراکز نگهداری سالمندان، مراکز مراقبت و تمام قسمت‌ها و واحدهای بهداشتی و اجتماعی ناحیه و سایر مراکزی که عملا در روند پیشگیری از اختلالات روانی و نوتوانی و درمان آنها نقش دارند در ارتباط نزدیک می‌باشند. چنانچه در این ناحیه روانپزشک حتی به صورت خصوصی فعالیت دارد، می‌توان و باید از خدمات او به صورت نیمه وقت بهره مند شد و به موازات ارائه خدمات در پزشکی خصوصی، مسئولیت‌های نیمه وقتی را در این واحدها به او سپرد.
اهداف کلی بهداشت روانی جامعه
1- مسئولیت نسبت به جمعیت مشخص Responsibility to a population
به طور سنتی روانپزشکان مسئولیت افرادی را که به آنها مراجعه می‌کنند و برای درمان پذیرفته شده‌اند قبول می‌نمایند. اگرچه بعضی از متخصصین پزشکی خانواده، زن و شوهر را به منظور دریافت اطلاعات از سیستم خانوادگی مورد بررسی قرار می‌دهند و در روند درمان از این اطلاعات استفاده می‌کنند، ولی در روند متداول طبی هیچگاه پزشکان مسئولیت جمعیت مشخصی را نپذیرفته‌اند. حتی در مواردی که در یک طرح اختصاصی و در ضمن یک قرارداد، شامل همه افراد مزبور نمی‌شود و پزشک تنها خود را مسئول درمان مواردی می‌داند که بیمار می‌شوند و برای درمان مراجعه می‌نمایند. در طرح‌های پیشگیری و آموزش بهداشت که قبلا در سازمان‌های بهداشتی انجام می‌شد، کادرهای دست اندرکار، آن را به عنوان یک کار اضافی تلقی می‌کردند. این روند تاکنون عمومیت داشته است و بیشتر درمانگاه‌ها و بیمارستان‌هایی که با هزینه‌های عمومی اداره می‌شوند و در حقیقت مسئولیت همه افراد تحت پوشش خود را به عهده دارند، عملا فقط کار خود را در درمان مواردی که از آنها تقاضای کمک می‌نمایند خلاصه می‌کنند.
سازمان تامین اجتماعی، خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و به طور کلی همه سازمان‌های بیمه را که در مملکت وجود دارند می‌توان به عنوان مثال ذکر نمود. این سازمان‌ها که واقعا مسئول بهداشت، درمان، آموزش بهداشت، برنامه ریزی برای ریشه‌کنی بیماری‌ها و تحقیق در زمینه‌های فوق می‌باشند تاکنون فقط کار خود را منحصر به درمان افرادی که به درمانگاه مراجعه می‌نمایند کرده‌اند و نسبت به سایر مسئولیت‌های خود یا آگاهی ندارند و یا عمدا از انجام آنها سر باز می‌زنند.
در سیستم پزشکی و روانپزشکی اجتماعی که تعهد نسبت به یک جمعیت مشخص از سیاست‌های اصلی آن می‌باشد، مسئولیت برنامه ریزی و ملحوظ کردن تمام نیازهای بهداشت روانی جمعیت مورد نظر را خاطر نشان می‌سازد. ارزیابی امکانات موجود برای از بین بردن نیازها، ایجاد یک سیستم مراقبتی با استفاده از تمام امکانات موجود و برنامه ریزی برای ایجاد امکانات موجود به منظور ارائه کامل خدمات بهداشت و درمان به جمعیت مورد نظر، همه جز مسئولیت‌های فوق می‌باشند. در این مورد هم باید از شهروندان عادی و هم نیروهای سیاسی اجتماعی و تخصصی استفاده نمود و به بهداشت و پیشگیری، حداقل به میزان درمان اهمیت داد. از این دیدگاه، مسئولیت، شامل تمام افراد جامعه با تاکید بر کودکان، سالمندان، اقلیت‌ها، بیماران مزمن و حاد و جمعیت‌هایی که در مناطق دور افتاده زندگی می‌کنند، می‌شود. خدمات ارائه شده باید با زیربناهای فرهنگی جامعه وفق داده شوند و امکانات موجود اعم از دولتی و مردمی برای مردم شناخته شده باشند و در این مورد اطلاعات کافی به آنها داده شود.
2- تهیه امکانات بهداشت و درمان نزدیک محل اقامت یا کار بیمارTreatment close to the patient
در پزشکی و روانپزشکی اجتماعی، مفهومی به نام حوزه تحت پوشش Catchment area یا Basin وجود دارد. این عنوان در مورد محدوده‌ای که یک رود تحت پوشش دار دو آن را سیراب می‌کند اطلاق می‌گردد و اصطلاحا به محدوده جغرافیایی اطلاق می‌گردد که مسئولیت‌های خدماتی آن به عهده یک سازمان مشخص بهداشت و درمان می‌باشد. با این برداشت، لازم است امکانات بهداشت و درمان نزدیک محل اقامت یا کار بیمار به وجود آیند و امکان استفاده از آنها را تسهیل نماید. این سیاست موجب تشخیص زودرس و بیماریابی به موقع می‌گردد و در صورت نیاز به بستری شدن، طول آن کوتاه خواهد بود. مراکز بهداشت روانی جامعه Community mental health مسئولیت ارائه خدمات سرپایی، دخالت در بحران در موارد فوریت، مشاوره و آموزش، خدمات بستری و بستری کوتاه مدت و محدود Partial hospitalization در حوزه تحت پوشش خود را به عهده دارند. به این ترتیب بستری شدن تنها به موارد جدی محدود می‌شود. در فاصله، بیمار توسط خانواده مراقبت می‌شود. در بعضی ممالک برای هر 30 هزار نفر یک مرکز جامع بهداشت روانی به وجود آورده‌اند. در مملکت ما از طریق ادغام خدمات بهداشت روانی در بهداشت عمومی، امکان برآورده شدن این نیازها وجود دارد که امیدوار هستیم روند اجرایی آن با همکاری همه نیروهای دولتی و مردمی تسریع شود. نتایج به دست آمده از برداشت فوق، موجب ایجاد اشتیاق و جدیت برای ایجاد و توسعه امکانات و مراکز بهداشت روانی جامع و در نتیجه کاهش نیاز به موسسات سنتی روانپزشکی می‌شود.
در شرایط ایده‌آل و مدل‌های اصلی Original model بر لزوم تاسیس امکانات بستری و بخش‌های روانپزشکی در بیمارستان‌های عمومی تاکید می‌شود. در این حال باید تمام امکانات بهداشت روانی در دسترس باشند.
در سال‌های اخیر در اغلب ممالک جهان، بیشتر این تمایل وجود دارد که اعتبارات مالی به مراکز جامع روانی Community based center بیشتر از مراکز بیمارستانی داده شود.
3- مراکز خدماتی جامع Comprehensive services
یکی از نیازهای اصلی بهداشت روانی جامعه که به عنوان یک سیستم کلی و یک واحد اختصاصی عمل می‌نماید می‌باشد. به این وسیله امکانات خدماتی برای رفع تمام نیازهای همه افراد تحت پوشش مورد توجه واقع می‌شوند. در این طرح که می‌تواند انقلابی در روانپزشکی تلقی گردد به جای آن که بیمار به بیمارستان‌ها و یا درمانگاه‌های سنتی آمد و شد نماید، براساس احترام گذاردن به جامعه، امکانات لازم به صورت پراکنده نزدیک محل اقامت و کار افراد به وجود می‌آیند. در این سیستم نهایت کوشش برای درمان بیمار به طور سرپایی و کاهش بستری شدن تا حد ممکن به کار می‌رود.
پنج واحد اصلی در این مرکز در نظر گرفته می‌شوند که عبارتند از:
خدمات و فوریت‌های روانپزشکی
خدمات درمانگاهی پراکنده
امکانات بستری موقت و محدود Partial hospitalization خدمات بستری
مشاوره و آموزش
در بعضی ممالک واحدهای اختصاصی برای کودکان، سالمندان و واحدهای طبقه بندی بیماران قبل از بستری، واحد پیگیری موارد بستری، امکانات خدماتی اقامتی بعد از ترخیص Transitional housing service و واحدهای اعتیادهای دارویی و الکلیسم نیز در نظر گرفته شده‌اند.
4- گروه درمانگر متشکل از نظام‌های مختلف Multidisciplinary team approach
انقلاب بهداشت روانی جامعه Community mental health movement
از ابتدای شروع به کار خود، لزوم استفاده از یک تیم با نظام‌های مختلف Multidisciplinary team approach را مطرح ساخت ولی میزان موفقیت در تمام مراکز بهداشت روانی یکسان نیست. در ارجاع کار به متخصصین مختلف، عده‌ای به این نتیجه رسیده‌اند که تمام کارها را هر کدام از نیروهای تخصصی می‌توانند انجام دهند.
تیم روانپزشکی از اعضای زیر تشکیل می‌گردد:
روانپزشک و روانپزشک اطفال، روانشناس بالینی، مددکار اجتماعی بالینی، متخصص کاردرمانی و پرستار. کادر اداری و دفتری نیز به گروه فوق اضافه می‌شوند.
در حال حاضر تاکید بسیار زیادی نسبت به استفاده از نیروهای غیر تخصصی Paraprofessionals انجام می‌شود. این نیروها شامل افرادی با سواد کم که حتی دوره دبیرستان را تمام نکرده‌اند و از لحاظ اقتصادی نیز در سطح پایینی قرار دارند، تا افرادی که در رشته‌هایی غیر از بهداشت روانی تخصص یافته اند می‌گردد. در بعضی کشورها الزاما مسئولیت درمان به عهده روانپزشک نیست و هرکدام از متخصصین وابسته، مانند روانشناس بالینی، مددکار اجتماعی، روان پرستار مانند روانپزشک می‌توانند مسئولیت قبول کنند. سرپرست مراکز بهداشت روانی نیز قبلا الزاما روانپزشک بود و در حال حاضر هر کدام از متخصصین بهداشت روانی و حتی کادرهای اداری می تواند انتخاب گردند. باید در نظر داشت با توجه به غلط انداز بودن تشخیص‌ها در روانپزشکی، تجربه سایر اعضای تیم بهداشت روانی به اندازه روانپزشک نیست و به نظر می‌رسد لازم است مسئولیت اصلی درمان به عهده روانپزشک باشد و هر بیمار حداقل به هنگام مراجعه و تنظیم برنامه درمان، توسط روانپزشک یا پزشک عمومی کنترل شود. البته بهد از کنترل اولیه، چنانچه نیاز به روان درمانی یا سایر تمهیدات نوتوانی باشد، سپردن او به سایر اعضای تیم بهداشت روانی بودن اشکال است.
5- تداوم مراقبت
تداوم مراقبت بیمار Continuity of care از وظایف اصلی مراکز بهداشت روانی و روانپزشکی می‌باشد و بدون پیگیری Follow-up ارزیابی کارآیی این مراکز مقدور نیست. آموزش کافی به بیمار و خانواده آنها در مورد اهمیت پیگیری و فراهم آوردن تسهیلاتی که عملا بیمار و خانواده او را به این کار قادر سازد، نهایت اهمیت را دارد. طرح یک درمانگر برای هر بیمار و ایجاد حوزه‌های درمانی، فعالیت‌های مددکاری اجتماعی و بیمارستان روزانه از عواملی هستند که امکان پیگیری را بیشتر می‌نمایند. در طرح یک درمانگر برای هر بیمار، مسئول درمان از ابتدای مراجعه به بخش فوریت یا درمانگاه روانپزشکی، بیمار را زیر نظر دارد و در طول بستری شدن، بستری شدن‌های کوتاه مدت و برنامه ریزی برای بازگشت به جامعه و مجددا مراقبت‌های سرپایی و پیگیری همواره به امور بیمار رسیدگی می‌نماید. البته در مواردی که روند فوق در تمام مراحل امکان پذیر نباشد از طریق تبادل اطلاعات جمع آوری شده در مورد بیمار و بحث با درمانگر اولیه ممکن است سایر اعضای تیم، درمان را دنبال کنند.
در هر مرکز باید امکاناتی برای تبادل اطلاعات بالینی در داخل مرکز و همچنین امکاناتی برای تبادل اطلاعات بین مراکز مختلف یک منطقه خاص به وجود آید. تداوم مراقبت از نظر ایجاد اطمینان خاطر و اعتماد بیمار و حفظ حقوق اجتماعی او بسیار مفید است. بعضی از مراکز به جای ایجاد مسئولیت یک درمانگر، همه کادر مرکز را به عنوان مسئول معرفی می‌کنند و معتقدند که به وسیله تبادل نظر و بحث‌های گسترده بین اعضای تیم، روند تشخیص روشن شود. البته این نظر هنگامی قابل دفاع است که در ضمن مشخص بودن یک درمانگر اختصاصی برای هر بیمار، از تبادل نظر کلی نیز بهره‌مند گردند و در غیر این صورت از نظر ارزیابی و تحقیق اشکالاتی بروز خواهد کرد. مسئولیت نسبت به یک منطقه خاص نیز باید دقیقا مشخص باشد و تفاوت آن با درمان تعداد محدودی بیمار مورد تاکید قرار گیرد. به عنوان مثال، همانطور که قبلا ذکر شد داشتن مسئولیت نسبت به یک جمعیت مشخص، از اصول اولیه پزشکی اجتماعی است و دیدن چند بیمار که به علت شدت مشکلات مراجعه کرده‌اند از ارزش زیادی برخوردار نیست. باید توجه داشت که بعضی اختلالات روانپزشکی مانند اسکیزوفرنی سیر پیش رونده Progressive دارند و اگر به محض شروع بیماری شناسایی شوند و در مورد تداوم درمان پیگیری انجام شود مانع بروز از کار افتادگی و تلاشی سازمان شخصیت Disorganization می‌شود.
بعضی از مولفین اختلالات درک و سایر تظاهراتی را که در ضمن پسیکوزها مشاهده می‌شوند تحت عنوان تلاشی شخصیت Disorganized personality طبقه بندی می‌نمایند. مشخصاتی که لاندین Landin برای مراحل مختلف تلاشی شخصیت ذکر می‌نماید به قرار زیر است:
1- ناهماهنگی Incoordination
2- نفوذ پذیری Interpenetration
3- تجزیه شخصیت Fragmentation
4- حاکمیت روند مرضی بر شخصیت Over inclusion
ناهماهنگی شخصیت به مواردی اطلاق می‌گردد که اختلال در هماهنگی و به موقع انجام دادن کارها به وجود آید. در فعالیت‌های فردی که دچار تلاشی شخصیت شده است، افراط یا تفریط جلب توجه می‌نماید. حرکات بیمار هماهنگی خود را از دست می‌دهند. اشکال در انجام اعمال، حالت شک و تردید و اشتباه و عدم هماهنگی در تکلم بیمار نیز بروز می‌کنند.
نفوذ پذیری Interpenetration از نظر لغوی به معنای درهم نفوذ کردن و از هم گذشتن می‌باشد. منظور از این پدیده، بروز کلمات و یا اعمالی است که به طور غیر ارادی و ناخواسته در ضمن گفتار و رفتار عادی فرد جلب توجه می‌نمایند. این گفتار و رفتار معمولا به موقعیت دیگری مربوط می‌شوند.
تجزیه شخصیت Fragmentation از نظر لغوی به معنای تکه تکه و پاره پاره شدن می‌باشد. در این پدیده اختلال بیشتری در یکنواختی گفتار و رفتار بیمار جلب توجه می‌نماید که مخصوصا در تکلم بیمار بهتر می‌توان آن را مطالعه نمود. در بعضی موارد کیفیت وقفه Blocking به وجود می‌آید.
حاکمیت علائم مرضی بر شخصیت Over inclusion در این مرحله رفتار نامربوط، علامت شاخص می‌باشد و رفتار عادی و سازمان یافته فرد تحت تاثیر اعمال نامربوط و بدون نتیجه قرار می‌گیرد. این کیفیت معمولا به صورت پیش رونده استمرار می‌یابد و رفتار فرد در آن خلاصه می‌شود و به تدریج گفتار و رفتار، مشخصات عادی خود را از دست می‌دهد.
6- شرکت افراد استفاده کننده از خدمات Consumer participation
در سال 1977 مجمع جهانی بهداشت به اتفاق آرا تصمیمی را به تصویب رساند که در آن تصریح شده است « اهداف مهم اجتماعی دولت‌ها و سازمان جهانی بهداشت در چند دهد آینده باید این باشد که تمامی مردم جهان تا سال 2000 به سطحی از بهداشت دست یابند تا زندگی اجتماعی و اقتصادی باروری را، برایشان ممکن سازد ». به منظور دستیابی به هدف فوق بر این واقعیت تاکید می‌شود که بهداشت باید کسب شود و نمی‌توان آن را تحمیل نمود. لذا نخستین عامل دستیابی به بهداشت، تعهد مردم و دولت نسبت به آن است و به طور کلی آموزش کافی برای حصول به چنین تعهدی ضروری است. در اعلامیه آلماآتا که در 1978 تصویب شده است اعلام شد:« مردم حق و وظیفه دارند که به طور انفرادی و گروهی در برنامه ریزی و اجرای مراقبت‌های بهداشتی خود شرکت نمایند ».
در رویکرد جدید به آموزش بهداشت در مراقبت‌های بهداشتی اولیه تاکید می‌گردد که هیچ یک از جنبه‌های مراقبت‌های بهداشتی حالت ایستا ندارند. برای موثر کردن آموزش بهداشت ضروری است آن را با نیازهای بهداشتی که از طریق نیروهای حرفه‌ای و غیر حرفه‌ای برآورده می‌شود، هماهنگ نمود. به عنوان مثال آموزش بهداشت روانی به بیمار و خانواده او ممکن است در ضمن مراجعت درمانگاهی یا به هنگام بستری شدن در بیمارستان انجام پذیرد. درضمن گرفتن شرح حال، دخالت عوامل محیطی مانند مدرسه، محیط کار، روابط دوستانه و گروها را می‌توان ارزیابی نمود و برحسب مورد به افرادی که به نوعی با روند کسالت ارتباط دارند آموزش‌های مقتضی داد. مخصوصا در مورد لزوم پیگیری در روند بیماری لازم است اطرافیان بیمار آموزش کافی دریافت نمایند تا بتوانند در این مورد که جنبه حیاتی دارد همکاری نمایند.
در دهه‌های قبل تصور می‌شد فقط کارکنان حرفه‌ای بهداشتی در موقعیتی هستند که می‌توانند نیاز به آموزش و اولویت‌های آن را ارزیابی کنند ولی این برداشت اکنون در حال تغییر است. اگرچه نقش فرهنگ، مذهب و جامعه در شکل دادن به رفتار مردم، مورد تاکید سازمان بهداشت جهانی قرار گرفته، ولی این عوامل به ندرت از توجه دقیقی که لازمه برنامه ریزی موثر در آموزش بهداشت می‌باشد برخوردار گردیده‌اند و این مطلب در مورد مفهوم مشارکت مردم نیز صادق می‌باشد. با درک این حقیقت که هر جامعه دارای عقل جمعی است و اینکه مردم در تشخیص و حل مشکلاتشان توانایی تفکر واقدام سازنده دارند، در حال حاضر آموزش بهداشت، به جای مداخله کارکنان بهداشتی در حل مشکلات بهداشتی جامعه، تاکید خود را بر درگیر شدن جامعه در این مورد گذاشته است. در نتیجه مربی بهداشت به صورت یک یاد گیرنده و در عین حال تسهیل کننده و معلم در می‌آید و اعضای جامعه به صورت یاد دهنده وارد عمل می‌شوند. در ایفای موثر این نقش‌ها شکل‌های جدیدی از تعلیم و تربیت منطبق بر خط مشی‌های نوین کار با جامعه و مفاهیم جدید آموزشی مورد نیاز می‌باشند.
مردم درحفظ و ارتقای سلامت خویش با ارائه کنندگان خدمات بهداشتی باید مشارکت تام داشته باشند. تداوم فعالیت‌های آموزشی به عنوان بهترین روش تشویق مردم برای مشارکت در مراقبت‌های بهداشتی و نیز وسیله‌ای برای استفاده از مردم به عنوان عوامل اصلی حفظ، توسعه و ارتقای بهداشت می‌باشد.
توافق عمومی در زمینه بهداشت، مبتنی بر این اصل است که تنها نداشتن بیماری کافی نیست. بهداشت مناسب باید افراد را قادر سازد تا توانایی‌های جسمی و روانی خود را به حداکثر رسانند و زندگی اجتماعی- اقتصادی بارور و هماهنگ با محیط داشته باشند. علی‌رغم این هدف کلی، رویکرد آموزش بهداشت اغلب پدر مآبانه و آمرانه باقی مانده است. بسیاری از مدیران هنوز بر این باورند که تماشای یک فیلم، دیدن یک پوستر و یا گوش دادن به یک سخنرانی فرد را به راه راست هدایت خواهد کرد. آنان با یادآوری موفقیت بسیج‌های همگانی در ارتباط با کنترل بیماری اصرار در به کار گرفتن روش‌های پیشین دارند و زمانی که کاری از پیش نمی‌برند، آموزش بهداشت را مقصر قلمداد می‌کنند. امروزه مسائل، بسیار پیچیده‌تر هستند. رویکرد اجباری که اغلب برای همه گیری‌ها با بیماری‌های انگلی مورد استفاده قرار می‌گرفت، در مورد بهداشت فردی، تغذیه با شیر مادر، استعمال دخانیات، الکلیسم، پرخوری، مصرف بی‌رویه داروها و مخصوصا مسائل بهداشت روانی عملی نیست.
بسیاری از کارکنان بهداشتی به جای تلاش برای درک نیازهای افراد جوامع و یاری آنان در جهت نیل به اهداف انتخابی آنها، مردم را به خواستن چیزی که خود تصور می‌کنند تشویق می‌نمایند. این برداشت موجب ایجاد فاصله بین کارکنان حرفه‌ای و دریافت کنندگان خدمات به وجود می‌آورد. هدف کلی آموزش بهداشت و از جمله بهداشت روانی باید ترویج ارتباط متقابل پویا بین کارکنان بهداشتی و عامه مردم باشد. تناسب تکنولوژی پیشنهادی به مردم و ارتباط بین جامعه و خدمات بهداشتی باید مورد توجه قرار گیرد. باید به هر جامعه امکان و اجازه داد تکنولوژی بهداشتی مناسب را که خود ترجیح می‌دهد انتخاب نماید. متخصصین بهداشت و بهداشت روانی باید تغییرات ضروری و چگونگی دستیابی به آنها را برای حفظ و ارتقای سلامت کشف نمایند. مردم نه تنها حق بلکه وظیفه دارند به صورت فردی و گروهی در برنامه ریزی و اجرای مراقبت‌های بهداشتی شرکت نمایند. علاوه بر این، همه دست اندکاران آموزش بهداشت موظفند به مردم کمک کنند تا به نحو احسن انجام وظیفه نمایند.
مشارکت یا به عبارت صحیح‌تر درگیر شدن، فرایندی است که در آن افراد و جوامع خود را وابسته به حرکتی تکاملی بدانند و همراه با کارکنان بهداشتی و سایر افراد علاقمند، در تصمیم‌گیری‌های برنامه ریزی و انجام فعالیت‌ها، مسئولیت پذیرند. این روندی است که آموزش بهداشت توان ارتقای آن را دارد. همچنین مشارکت جامعه به این معنا است که باید مکانیسم‌هایی به وجود آیند یا تقویت گردند تا اطمینان حاصل شود که افراد و جوامع می‌توانند نظراتشان را درباره سیاست بهداشتی کشورشان بیان دارند و نقشی فعال در برنامه ریزی‌های بهداشتی ایفا نمایند و ترکیب اولویت‌های ملی و محلی را تعیین نمایند.
ارائه کنندگان مراقبت‌های بهداشتی باید از فرهنگ بهداشتی جامعه و چگونگی تاثیر پذیری آن از فشارهای اجتمافی، نظیر دینامیسم تحول اجتماعی فرهنگی و نیز ساختار سیاسی اقتصادی جامعه درک بهتری داشته باشند.
درک مشکلات بهداشتی مختلف از نقطه نظرهای فرهنگی، عکس العمل جامعه در قبال این مشکلات و عادات گوناگون جامعه سه جز اساسی موثر می‌باشند که به فرهنگ بهداشتی جامعه ویژگی‌های خاص خود را می‌بخشد. تکنولوژی بهداشتی مردمی، یک دگرگونی بنیادی را در ارتباط اجتماعی و ارائه کنندگان مراقبت‌های بهداشتی طلب می‌کند. مردم دیگر نباید در یک چهارچوب از پیش تعیین شده مراقبت‌های بهداشتی قرار گیرند بلکه اعضای جامعه باید نقش فعال‌تری در طرح و برنامه ریزی‌های مراقبت‌های بهداشتی داشته باشند. آگاهی مردم نسبت به نیازهای بهداشتی خود، پذیرش و استفاده آنها از تکنولوژی‌های گوناگون مراقبت‌های بهداشتی که خود نیز تحت تاثیر عوامل اجتماعی- فرهنگی و اقتصادی هستند باید مورد مطالعه قرار گیرند.
به طور خلاصه می‌توان سیستم اجرایی واحدهای پزشکی و روانپزشکی را به دو دسته اصلی تقسیم کرد:
1- هیئت مشورتی اجتماعی Community advisory board
2- هیئت اداره کننده جامعه Community governance board
هیئت‌های مشورتی موظف هستند که از طریق همکاری با نیروهای تخصصی و مشخص کردن نیازها، برنامه ریزی و تعیین اولویت‌ها را برای پیاده کردن طرح‌های مختلف به عهده گیرند.
بدیهی است که همکاری مردم همواره در تعیین و تشخیص نیازها و روش‌های برآوردن آنها می‌تواند موثر و مفید بوده باشد و آموزش جامعه در مورد نیازها وامکانات موجود توسط افراد مطلع، خود می‌تواند وسیله همکاری بیشتری را فراهم آورد.
7- پیشگیری
یکی از اهداف اصلی فعالیت‌های پزشکی و روانپزشکی احتماعی دستیابی به پیشگیری به عنوان یک خدمت غیر مستقیم همزمان با درمان به عنوان یک خدمت مستقیم می‌باشد. روش‌های پیشگیری به سه دسته تقسیم می‌شوند: روش پیشگیری اولیه که شامل از بین بردن عواملی است که منجر به بیماری می‌گردند. روش پیشگیری ثانویه شامل بیماریابی به محض بروز بیماری و درمان سریع. روش پیشگیری نوع سوم شامل نوتوانی و از بین بردن میزان از کار افتادگی بعد از دوره حاد بیماری است.
در مورد پیشگیری به چند اصل باید توجه داشت که به طور خلاصه مطرح می‌شوند.
لزوم استفاده از تمام نیروهایی که بالقوه و بالفعل می‌توانند در روندهای پیشگیری و درمانی کمک موثر نمایند. متخصصین بهداشت روانی باید شرح صدر و انعطاف پذیری کامل داشته باشند. بنا به نظر آلبی Albee که یکی از متخصصان بهداشت روانی است، هر چیز که هدفش بهتر کردن وضع زندگی بشر باشد و زندگی را کار آمدتر و با معنی‌تر نماید، باید به عنوان بخشی از پیشگیری اولیه از اختلالات روانی و هیجانی تلقی گردد.
بیشترین میزان نیاز به اقدامات پیشگیری و بهداشت روانی در سال‌های مختلف زندگی انسان، در شروع و انتهای زندگی است. بنابراین فعالیت‌های بیشتر برای شناخت دقیق نیازها و برآوردن آنها در این دو دوره اصلی زندگی در کودکان و سالمندان باید از اولویت برخوردار باشد وامکانات کافی در این موارد به وجود آیند (دیاگرام شماره 1).
دیاگرام شماره 1- میزان نیاز به اقدامات بهداشتی و بهداشت روانی در سال‌های مختلف زندگی
3- تقسیم بندی مسئولیت‌ها و نیازهای پرسنلی
هاردینگ T.W.Harding یکی از متخصصین بهداشت روانی سازمان بهداشت جهانی، طبقه بندی زیر را برای نیازهای پرسنلی واحدهای بهداشت روانی ارائه می‌نماید. نامبرده برحسب میزان پیچیدگی وظایف و آموزش کادرهای بهداشت روانی 5 سطح ارجاع را مطرح می‌نماید.
سطح اول First level به عنوان وظایف پایه‌ای Basic tasks یا وظایف اولیه Primary task نامیده می‌شود. این وظایف به وسیله بستگان بیمار، افراد عادی و در بعضی موارد توسط خود بیمار قابل اجرا می‌باشند و فقط به آموزش و نظارت مختصر نیاز دارد.
آموزش‌های لازم در این مورد را می‌توان در جلساتی که در مرکز بهداشتی درمانی برگزار می‌شود، در بازدید منازل یا در ضمن پذیرش بیمار در بیمارستان داد. در بیشتر موارد آموزش به منظور اصلاح برخوردها و واکنش‌های بیمار که کمکی به او نمی‌نمایند و غیر منطقی هستند به کار می‌رود. به عنوان مثال ترس از حملات تشنجی صرعی، مراقبت افراطی از یک کودک عقب مانده هوشی، یا عدم توانایی در پذیرش کاهش قدرت کار در یک بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی را می‌توان ذکر کرد.
سطح دوم Second level که شامل وظایف ساده و حمایت کننده می‌باشد. این وظایف را می‌توان به کارکنان بهداشتی یا سایر کارکنان نهادهای اجتماعی مانند پلیس، معلمان یا روحانیان سپرد. در بعضی موارد بستگان (مانند والدین یک کودک مبتلا به ضربه مغزی یا همسر یک بیمار مبتلا به پسیکوز) می‌توانند با قدرت این وظایف را انجام دهند. این وظایف را می‌توان براساس تجربیات شخصی آنها یا تماس منظم با کارکنان بهداشتی برای آنها توجیه نمود. در این مورد بعضی آموزش‌های رسمی مورد نیاز می‌باشند که می‌توان در ضمن یک دوره تماس با بیمار همراه با کتابچه و دستور العمل‌های مدون آن را انجام داد. در این سطح وظایف اصلی شامل آرام کردن یک بیمار تحریکی به وسیله طرز برخورد، شناخت یک حالت اضطرابی حاد، راهنمایی در مورد مراقبت از کودک مثلا انتخاب کار مناسب برای یک کودک مبتلا به عقب ماندگی هوشی، انتشار اطلاعات در مورد موضوع‌های مربوط به بهداشت عمومی مانند استعمال الکل می‌باشد.
سطح چهارم Third level که شامل وظایف واسطه‌ای Intermediate tasks می‌شود و شامل وظایفی است که به وسیله کارکنان بهداشتی انجام می‌شود و خود نیاز به مقداری آموزش‌های رسمی و نظارت دارد. این وظایف شامل تجویز تعداد محدودی از داروها، عیادت بیمار در منزل، ارزیابی علائم و انجام اعمال اجتماعی بیمار، نگهداری اطلاعات ساده راجع به بیمار، گزارش اطلاعات، کشف عوارض ثانویه شایع داروها و کمک به بیماری که علائم عضوی را نشان می‌دهد برای حضور در یک درمانگاه روانپزشکی می‌باشد. در این سطح درجاتی از کنترل و ایجاد استانداردهای خاص باید به کار رود. سطح سوم طبقه بندی هاردینگ با سطح اول شبکه بهداشت و درمان ما مطابقت دارد.
سطح چهارم Fourth level که شامل وظایف پیچیده می‌باشد. انجام این وظایف به آموزش‌های طولانی‌تر نسبت به سطح قبل که در یک دوره آموزشی نسبتا کوتاه قابل اجرا بود نیاز دارد. به عنوان مثال می‌توان تشخیص و درمان موارد روشن یک حالت افسردگی را ذکر کرد. کاربرد روش‌های الکتروشوک سرپایی، تنظیم درمان دارویی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی و صرع، نظارت کارکنان جانبی امور بهداشتی، انجام وظایف این سطح به مقدار بیشتری از آموزش و احتیاط نیاز دارد.
احتمال بروز عواقب خطرناک در این سطح بیشتر از سطح وظایف ساده و وظایف واسطه‌ای می‌باشد.
سطح پنجم Filth level که شامل وظایف بسیار پیچیده می‌باشد. انجام این وظایف به آموزش‌های تخصصی و تجاربی که با مراقبت باید همراه باشد نیاز دارد. آموزش‌های تخصصی این دوره به نوعی می‌باشند که افراد تربیت شده در جنبه‌های دیگر آمادگی کمتری دارند. به عنوان مثال تفسیر یک الکتروانسفالوگرام یا انجام روان درمانی‌های متراکم (Intensive psychotherapy). باید توجه داشت وظایفی که به صورت فوق مطرح شدند کامل نیستند. این برداشت محدوده‌های بالقوه مراقبت‌های بهداشت روانی را مشخص می‌سازد.در بعضی موارد می‌توان این مراقبت‌ها را در وظایف ساده همراه با انجام نظارت و مراقبت پیاده نمود. وظایف پیچیده‌تر نیاز به آموزش‌های تکنیکی دارد و بالقوه می‌توانند خطرناک هم باشند. به عبارت دیگر انجام وظایف ساده‌تر در بیشتر موارد براساس فهم درست از موقعیت اقتصادی- فرهنگی جامعه قرار دارد. کادرهایی که به افراد یک جامعه نزدیک می‌باشند و رسوم، ضوابط و سازمان‌های آن را بهتر می‌شناسند نسبت به فرد تربیت شده‌ای که به میزان بالایی تربیت تخصصی دریافت کرده ولی از جامعه دور است، کارآیی و قدرت عمل بیشتری دارند. نتیجه قابل توجهی که از این برداشت حاصل می‌شود این است که در برنامه ریزی مراکز مراقبت‌های بهداشت روانی جامعه Community mental health care center باید به کار افرادی که از خود جامعه برمی‌خیزند اطمینان داشت. نکته عملی بسیار مهم دیگر که در کارآیی یک مرکز جامع مراقبت‌های بهداشت روانی وجود دارد علاقمندی شخصی کارکنان بهداشتی می‌باشد.
بنابراین با آموزش کم یا نبودن آموزش‌های رسمی، کارکنان جانبی بهداشت می‌توانند اطلاعات قابل توجها در مورد مشکلات جامعه خود پیدا نمایند و بتوانند به طور کارآمدی در این موارد دخالت نمایند.
همین برداشت در مورد بیماران نیز صحیح است. بعضی بیماران می‌توانند به دیگران کمک کنند بنابراین چنانچه دست اندرکاران حرفه‌ای بهداشت روانی بتوانند این نیروهای را کشف و برای همکاری در امور مربوط و مراقبت‌های بهداشت روانی تشویق نمایند، بسیار مفید می‌باشد.