سرپرست مركز بهداشت رواني و روانپزشكي
دانشگاه علوم پزشكي مشهد
تعريف:
ترس از مدرسه School phobia كه توسط كمپبل Campbell تحت عنوان خودداري از رفتن به مدرسه School refusal نيز مطرح شده است ، سندرمي است كه به صورت عدم قدرت نسبت به حضور منظم در مدرسه مشخص مي گردد كه حداقل بايد 5 روز به عنوان زمان پايه طول بكشد و خود به علائم حالت اضطرابي جدي و شكايات بدني مانند حالت تهوع ، دردهاي شكمي و سردرد همراه است . در حقيقت اين حالت يك ترس واقعي نيست و بيشتر به علت اضطراب جدا شدن از مادر و منزل مي باشد و اغلب با علايق وسواسي در مورد سلامت مادر همراه است . مهمترين عامل در درمان ، برگردانيدن فوري به مدرسه است .
ماركس Marks هم ضمن كاربرد عنوان خودداري از مدرسه School refusal آن را مرادف با ترس از مدرسه ذكر مي كند و معتقد است اگرچه بيشتر كودكان نسبت به رفتن به مدرسه در بعضي اوقات ممكن است حالت اضطراب نشان دهند ولي اين حالت كوتاه مدت است و بدون درمان فروكش مي كند . موارد دراز مدت خودداري از رفتن به مدرسه با مشكلات بيشتري همراه هستند . ماركس اين حالت را از گريز از مدرسه Trauncy جدا مي داند زيرا در اختلال اخير كودك از رفتن به مدرسه خودداري نمي‌كند بلكه حيله هاي زيادي را به كار مي برد تا از مدرسه دور باشد و به تنهايي با ساير كودكاني كه از مدرسه مي گريزند و محل و مشخصات آن ها براي والدين كودك ناشناخته است بگذارند . معمولا كودكان گريزپاي از مدرسه اين روش را در موقعيت مدرسه مي آموزند . گريز از مدرسه اغلب با بزهكاري هاي ديگر همراه است . اين كودكان مرتب مدرسه خود را عوض مي كنند . والدين به علتي در دوران كودكي حضور نداشته اند. در محيط خانوادگي قوانين ناپايداري حاكم مي باشد و اين كودكان معمولا نمرات پاييني دارند.
برعكس كودكان گريزپاي از مدرسه ، بچه هاي مبتلا به ترس از مدرسه كه از رفتن به مدرسه امتناع مي نمايند ساير رفتارهاي بزهكارانه را نشان نمي دهند و سابقه غيبت از منزل در والدين آن ها وجود ندارد و در بيشتر اوقات رتبه بالايي از نظر كار و رفتار در مدرسه دارند . كودكان مبتلا به ترس از مدرسه علائم فيزيكي اضطرابي بيشتري نسبت به كودكان گريزپاي از مدرسه دارند . مخصوصا اين كودكان اشكالاتي درخورد و خواب و دردهاي شكمي ، حالت تهوع و استفراغ دارند .
ايساك ماركس Isaac Marks با اين عقيده كه ترس از مدرسه رفتن ، يك اشتباه برداشت در مورد امتناع از مدرسه رفتن مي باشد و در حقيقت هيچگونه ترسي از مدرسه در كار نيست بلكه در حقيقت ترس از جدايي از مادر مي باشد ، مخالفت مي كند و آن را برداشت يك جانبه از موضوع مي داند و چنين استدلال مي كند كه بيشتر كودكان ميزان ترسشان خيليبيش از جدايي از مادر مي باشد و تعدادي از آنها جدايي از مادر را خوب تحمل مي كنند و به تنهايي به منزل خويشان و براي انجام مراسم مختلف مي روند . تعدادي نيز ترس از مدرسه و جدايي از مادر را به طور توام دارند .
شيوع
ماكس Marks معتقد است در تعداد زيادي از كودكان اكراه نسبت به مدرسه رفتن در بعضي مواقع ممكن است وجود داشته باشد و به طور اتفاقي اين حالت اكراه منجر به خودداري از حضور در مدرسه مي گردد .
راتر Rutter و همكاران در 1970 با ارزيابي همه كودكان 10 تا 11 ساله جزيره وايت Wight در انگلستان از نظر اختلالات روانپزشكي مجموعا 2193 كودك را مورد ارزيابي قرار داد . در مجموع % 5/2 اختلالات نوروزي داشتند و اختلالات روانپزشكــي 8/6% موارد را شامل مي شد و بدين ترتيب % 7-3 از موارد روانپزشكي اختلالات نوروزي داشتند . نادر بودن ترس شديد از مدرسه با تحقيقات گراهام Graham در 1964 تطابق دارد او مشاهده نمود كه فقط 4% از 239 بيماري كه به طور متوالي به بخش روانپزشكي اطفال بيمارستان مودزلي Maudsley لندن مراجعه كرده بودند ترس هاي اختصاصي داشتند . كازان Chazan نيز در 1962 شيوع خودداري از رفتن به مدرسه را 3% كودكاني كه به روانپزشكان مراجعه كرده اند گزارش كرده است .
عوامل موثر در بروز ترس از مدرسه
كودك به سادگي از رفتن به مدرسه امتناع مي نمايد . كودكان كوچكتر هيچ دليلي براي امتناع خود بيان نمي نمايند . در صورتي كه كودكان بزرگتر امتناع را به جنبه هاي مختلفي از برنامه هاي مدرسه مربوط مي كنند آن ها ممكن است از اينكه در محيط مدرسه مورد تهديد و آزار قرار گرفته يا كودكان ديگر سر به سر آن ها مي گذارند شكايت نمايند ، يا ممكن است ادعا نمايند كه به وضع خود آگاهي بيشتري دارند . همچنين ممكن است از لخت شدن در مقابل سايرين و يا احتياج به گرفتن دوش بعد از بازي ها نگران باشند . احساس اضطراب نسبت به عدم موفقيت در بازي ها و يا تكاليف مدرسه يا ترس از يك معلم نيز ممكن است ذكر شوند . بعضي از كودكان از اينكه ممكن است مادرانشان در غياب آن ها مورد آزار قرار گيرند احساس ترس كنند . دختران ممكن است در مورد قاعدگي نگران باشند و پسران و دختران هر دو ممكن است ترسهايي در مورد بلوغ يا استمنا داشته باشند . علل ديگر ممكن است به صورت بروز احساس ضعف و سقوط در مراسم مدرسه يا استفراغ باشد .
برخورد والدين در مورد امتناع از مدرسه رفتن اهميت زيادي دارد . بعضي از والدين بيشتر از حد آسان گير هستند . بعضي از مادران وابستگي بسيار شديدي به كودكان خود دارند كه اين خود ممكن است به عنوان يك مكانيسم جبراني در مورد شكست در ازدواج و يا ساير روابط آن ها باشد . در مواردي كه وابستگي متقابل بين كودك و مادر زياد باشد هر دو بايد معالجه شوند . زيرا درمان كودك به تنهايي ممكن است اضطراب مادر را برانگيزد و در نتيجه مانع درمان عامل كودك شود .
علت ترس از مدرسه هر چه باشد غيبت طولاني از مدرسه ممكن است موجب عواقب ناگواري شود كه در تمام طول عمر باقي بماند كودك قدرت ارتباط با دوستان و مهارتهاي اجتماعي را از دست خواهد داد و مشكلات آموزشي پايدار خواهد ماند . عادت خودداري كردن از موقعيت ناخوش آيند رشد بيشتري مي يابد و فرد به سختي و با ناتواني مي تواند ارتباطات جمعي برقرار نمايد و مي دانيم براي رشد اجتماعي چنين معيارهايي ضروري هستند .
علائم باليني
در بيشتر كودكان امتناع از مدرسه رفتن به طور تدريجي تشديد مي يابد تا ميزان اكراه به حداكثر مي رسد و به طور صريح و بي پرده علائم امتناع از مدرسه رفتن خود را نشان مي‌دهد . قبل از اين مرحله كودك پيش از موقع مدرسه رفتن تحريك پذير است ، زياد گريه مي كند نا آرام است و در خواب رفتن اشكال دارد ، حالت تهوع دارد و از دردهاي شكمي شاكي است . اصرار در مورد مدرسه رفتن موجب بروز علائم ترس مي شود و كودك رنگ پريدگي ، لرزش و تعريق ممكن است داشته باشد . در بعضي كودكان علائم در اولين روز هفته كه كودك بايد به مدرسه برود و يا در شيوع دوره جديد و يا متعاقب يك دوره بيماري بروز مي نمايد . تغيير مقطع تحصيلي در سيستم هاي مختلف آموزش و پروش نيز ممكن است به عنوان عاملي در بروز علائم باشد . با شيوع كمتر ممكن است علائم به دنبال مرگ يا مسافرت يا بيماري يكي از والدين بروز نمايند .
ترس كودك ممكن است علاوه بر آن كه به طور صريح خود را نشان دهد به صورت علائم فيزيكي اضطراب بروز نمايد . اين علائم مخصوصا به هنگام صبح كه نسبت به رفتن به مدرسه ترغيب مي شود بروز نمايد اين علائم به صورت حالت تهوع، استفراغ، سردرد، اسهال ، شكايت از دردهاي بدني ، گلودرد و درد پا بروز نمايد . اشكالات خورد و خواب و حالات ترس به صورت هاي مختلف ممكن است جلب توجه نمايد . شكايات كودك ممكن است اضطراب والدين را در مورد او افزايش دهد و در نتيجه به صورت صريح يا ضمني در مورد ماندن او در منزل موافقت نمايند . معمولا وقتي با توقف او در منزل موافقت مي شود ، علائم فروكش مي كنند و مجددا روز بعد كه رفتن به مدرسه مطرح مي‌شود و علائم عود مي نمايند . يك تابلوي باليني معمولي به اين صورت است كه كودك به هنگام صبح از حالت تهوع شكايت مي كند و يا حتي ممكن است استفراغ كند. كودك نسبت به اطمينان دادن و اقدامات مادر مقاومت مي كند و به زودي علائم به صورت يك كيفيت بحراني خود را نشان مي دهد . دراين حال مادر با اضطراب به خواسته كودك گردن مي نهد و با ماندن او در منزل موافقت مي كند . بدين ترتيب كودك احساس بهتر شدن مي كند و تا مجددا مسئله رفتن به مدرسه تكرار نشود اين حالت ادامه دارد .
استوان F.H.Stone و كوپرنيك G.Koupernik بروز علائم را به طور ناگهاني در كودكي كه برخورد ظاهرا طبيعي دارد امكان پذير مي دانند و معتقدند كه بروز اين علائم قبل از بلوغ شيوع بيشتري دارد .
در اين موارد كودك علي رغم تهديد و مجازات مقاومت مي كند .
تغيير مدرسه نيز در اين موارد در روند بهبود نقشي نداشته است . احتمال اشتباه تشخيص در مورد علائمي كه بيمار نشان مي دهد وجود دارد . اين علائم همچنان كه ذكر گرديد دردهاي شكمي ، سردرد ، بي اشتهايي ، تپش قلب مي باشد . احتمال مطرح شدن تب ناشي از سل و آپانديسيت امكان پذير است . در هر صورت كودك ، به عنوان يك بيمار مطرح مي شود و ممكن است در منزل يا بيمارستان تحت مراقبت قرار گيرد و اقدامات طبي و جراحي انجام پذيرد . علائم در اين مورد خيلي زود بهبود مي يابند تا دوباره موضوع مدرسه رفتن مطرح گردد كه باز دوباره علائم شروع خواهند شد . برخورد والدين و كادر پزشكي كه ممكن است كودك را به عنوان تمارض مورد سرزنش قرار دهند نهايت اهميت را دارد .
ترس از دانشگاه
يك دانشجوي پزشكي در اولين روز ورود به تالار تشريح دچار حالت رنگ پريدگي و اضطراب شديد شد و قادر به تحمل تالار نبود و بالاجبار دانشكده را ترك كرد . شرح حال فوق كه توسط سرپرست يكي از دانشكده هاي پزشكي براي اينجانب نقل شد اگرچه ترس در يك موقعيت تحصيلي را نشان مي دهد ولي در حقيقت ، ترس از جسد و ترس از مرگ ريشه بروز علائم بوده و با هر تشخيص ، با روش هاي رفتار درماني كه در درمان ترس از مدرسه به كار مي روند قابل اصلاح بوده است . ولي مسئولين دانشكده بدون مشورت با روانپزشك وارد عمل مي شوند و وسائل انتقال نامبرده را به دانشكده پرستاري ديگري فراهم مي آورند .
پيشگيري
آماده كردن قبلي كودك براي مدرسه رفتن به وسيله مدرسه بازي ، استفاده از كودكستان و دوره هاي آمادگي و آشنايي تدريجي با محيط مدرسه به احتمال قوي مي تواند شيوع اين عارضه را كاهش دهد . روشي كه در جمهوري اسلامي ايران اخيرا در مدارس ابتدايي به كار مي رود و دانش آموزان سال اول ابتدايي 3 – 2 روز قبل از ساير دانش آموزان به دبستان مي آيند و با محيط مدرسه توجيه مي شوند ، ابتكار بسيار جالبي است و چنانچه كار تحقيقي در مورد شيوع ترس از مدرسه پس از اين ابتكار و مقايسه آن با گروه شاهد كه اولين بار همراه با ساير دانش آموزان وارد ازدحام مدرسه مي شوند ، مي تواند مفيد بودن اين روش را قابل لمس نمايد .
روش هاي درماني
بهترين روش ترس از مدرسه رفتار درماني است . روش در معرض قرار دادن Exposure ، الگوسازي Modeling قرار دادن بستن Contracting و استفاده ازكمك درمانگر و كاربرد اصل پاداش كمك موثري به كاهش از بين رفتن علائم مي‌نمايند .
كاربرد روش در معرض قرار دادن به اين صورت پياده مي گردد كه حتي اگر كودك، سردرد و ساير علائم اضطراب را نشان دهد . بايد به مدرسه برود . روانپزشك يا پزشك، والدين را در جريان علائم كودك مي گذارند و به آن ها اطمينان مي دهند كه در صورت حضور كودك در مدرسه علائم فروكش خواهند نمود ، ولي در صورت ماندن كودك در منزل به احتمال قوي علائم تثبيت خواهند گشت . لازم است مدير و معلم نيز در جريان قرار گيرند . روش تدريجي در معرض قرار دادن را به صورت هاي مختلفي مي توان پياده كرد امكان دارد كه يكي از والدين با كودك به مدرسه بروند و در اتاق دفتر بنشينند . اين امكان را مي توان در چند روز اول فراهم آورد كه كودك به كلاسي برود و پس از مدت مشخصي كه به تدريج افزايش مي يابد بتواند از كلاس خارج شود و حتي پدر يا مادر خود را ببيند . به جاي والدين يكي از بستگان ديگر نيز مي توانند اين كار را انجام دهد .
در روش ديگر مي توانند با معلم مذاكره نمود كه كودك در روز اول فقط به كلاس برود و درس خود را پس بدهد و تكليف روز بعد را بگيرد و به منزل برود و به تدريج ميزان توقف در كلاس به حد عادي برسد .
به تدريج كه برنامه درماني پيش مي رود لازم است به مدرسه گوشزد كرد به كودك اجازه ندهند كه در بين ساعات درس به منزل بيايد و او را به ماندن در مدرسه تشويق نمايند. صحبت كردن با معلم نيز لازم است تا به اين قبيل كودكان توجه اختصاصي نمايند.
گاهي اين كودكان در بعضي درس ها دچار اشكال مي شوند ممكن است آن درس مشكل باشد و امكان تقويت درس مزبور بايد فراهم آيد . اين بچه ها معمولا مادراني نگران دارند و جدا شدن اين كودكان از آن ها براي خود مادر نيز مشكل است . اغلب اين مادران به علت مسائل عاطفي مايل هستند كه كودكان آن ها در منزل باقي بمانند .
استفاده از الگو Modeling عملا در مدرسه و كلاس صورت مي گيرد و كمك خوبي به روش در معرض قرار دادن مي باشد . كودكاني كه با ذوق وشوق آمد و شد و بازي مي‌كنند و همكاري خوبي در كلاس و مدرسه دارند عملا به عنوان الگو كودك وارد عمل مي شوند . پزشك ، والدين و معلمين نيز اين موقعيت را بايد براي كودك بازگو كنند .
استفاده از پاداش ، يقينا تشويق كودك ، فراهم آوردن امكانات نقاشي و دادن پاداش به ازاي پيشرفت هاي او كمك موثري به از بين بردن سريع علائم مي نمايد .
مصاحبه و كشف واقع بينانه علت ، كه ممكن است اختلافات والدين ، وابستگي به آن ها ، بيان شرح حال هاي غير واقع بينانه در مورد زدن كودكان در مدرسه و عوامل ديگري كه احتمالا موجب ترس از مدرسه شده اند لازم است توسط والدين ، معلمين و پزشك مورد ارزيابي قرار گيرند و بر حسب مورد نسبت به از بين بردن و اصلاح آن ها اقدام شود . درمان خانواده Family therapy در بعضي موارد ضروري است .
درمان دارويي :
ايساك ماركس Isaac Marks ضمن جمع آوري چند تحقيق در مورد نقش ايمي پرامين در انواع ترس نقش دارو را در درمان ترس از مدرسه ذكر مي كند . گيت من Gitteman و كلين Klein گزارش كرده اند كودكاني كه زير درمان با ايمي پرامين بودند در مقايسه با گروه شاهد بيشتر به مدرسه بازگشته اند . همچنين اين دارو اثر بهتري بر همكاري عمومي و افسردگي و شكايات عضوي و ترس از مدرسه داشته است . اين نتايج تا سه هفته محسوس نبودند و پس از شش هفته جلب توجه نمودند . به نظر مي رسد علت اين كيفيت به مقادير دارو ، ارتباط داشته و به زمان زياد مربوط نبوده است و در سه هفته اول ميزان متوسط دارو 107 ميلي گرم در روز بوده در صورتي كه در هفته ششم ميزان متوسط به 135 ميلي گرم رسيده است .
بيمار و خانواده به طور هفتگي تحت بررسي قرار مي گرفتند . مسئولين راهنمايي به خانواده آموزش مي دادند ، تا در مورد حضور كودك در مدرسه پافشاري كنند و خود به عنوان رابط وخانه و مدرسه همكاري مي كردند .
محققان فوق معتقدند پافشاري مسئولين درمان در مورد حضور حتمي كودك در مدرسه نقش بيشتري در مورد بالا بودن نتيجه درمان با ايمي پرامين داشته است . آن ها معتقدند در صورتي كه در مورد حضور در مدرسه پافشاري نمي شد احتمالا كودك حالت خوشحالي بيشتري داشت ولي به مدرسه نمي رفت . در حقيقت داشتن احساس بهتر مرادف با برگشت به مدرسه نيست . تمام كودكاني كه با ايمي پرامين احساس بهتري داشتند به مدرسه برنگشتند . در توجيه نهايي مي توان گفت كه ايمي پرامين موجب كاهش اضطراب عمومي General anxiety مي شود كه خود زمينه اي را براي فشار والدين براي اين كه كودك خود را در معرض مدرسه رفتن قرار دهند فراهم مي آورد .