روش هاي پيش گيري از اختلالات رواني

تکامل روش ها
بهداشت رواني Mental Health با دو تعريف مورد استفاده قرار مي گيرد:
در تعريف اول منظور از بهداشت رواني عبارت از رشته اي تخصصي در بهداشت عمومي است كه در زمينه كاستن اختلالات رواني در يك جامعه فعاليت مي نمايد. به عبارت ديگر، بيماريابي Cas finding و پي گيري Follow up موارد روان پزشكي را به عهده دارد و هدف اصلي آن، كشف علت اين اختلالات و ريشه كني آنها Eradication of disese مي باشد. بدين ترتيب، بررسي انواع مختلف اختلالات رواني وعوامل زيستي- رواني- اجتماعي Bio-Psycho-Social Factors در اين رشته علمي مورد بحث قرار مي گيرند. به همان ترتيب كه در بهداشت عمومي مثلا بيماري هاي عفوني مورد بررسي واقع مي شوند وعامل بيماري زا و چگونگي ايجاد بيمار يوعلائم آنها و راه هاي سرايت مورد توجه واقع مي گردند تا روش پيش گيري مشخص شود، در مورد اختلالات رواني نيز سعي مي شود تا عوامل بيماري زا و طرز به وجود آمدن بيماري مشخص گردد تا طرز پيش گيري نيز شناخته شود و بتوان نسبت به ازبين بردن اين بيماري ها در اجتماعات انساني اقدام نمود. با اين ديد، منظور از بهداشت رواني بررسي روش هاي پيش گيري است.
در اين مورد بايد توجه داشت كه اصول بهداشت رواني به سادگي اصول بهداشت عمومي نيست. مخصوصا در مورد بيماري هاي عفوني. ‌فعاليت هاي شبانه روزي دانشمندان اين رشته، روشنائي هاي زيادي اجاد كرده و در نتيجه پيش گيري و درمان اين بيماري ها را حداقل از لحاظ نظري ساده كرده است و در ممالكي كه بهداشت عمومي پيشرفت قابل ملاحظه اي نموده، پيدا شدن يك بيمار مبتلا به تيفوئيد موجب شگفتي مي شود. به وسيله ايجاد آب لوله كشي و گسترش آن براي تمام مردم و آموزش راه هاي مبارزه با اين بيماري، ريشه كني بيماري به مقدارزيادي تحقق يافته است. مثال ديگر را مي توان در مورد بيماري مالاريا زد كه روزي در تمام جهان و مملكت ما بلاي عظيمي به شمار مي آمد وتلفات زياد و ضررهاي اقتصادي فراوان به بار مي آورد، ولي چون عامل بيماي زا و طرز سرايت آن شناخته شد، با توجه به فعاليت سازمان ريشه كني، مالاريا واقعا به حد ريشه كني رسيده است.
ريشه كني آبله به طور كامل در سرتاسر جهان، كه از ده سال قبل تحقق يافت، امكان ريشه كني عليه بيماري ها، مخصوصا بيماري هاي عفوني را در دلها زنده كرد. در اين مورد بايد توجه داشت كه در ريشه كني آبله، همه ملتها ودولتها صميمانه همكاري كردند و اين نتيجه درخشان پديد آمد. به احتمال قوي،‌اگر همكاري و برنامه ريزي مشابهي در مورد همه بيماري ها صورت گيرد، اگرچه نتوان اين بيماري ها را بهطو ركامل ريشه كن نمود، ولي مي توان به كاهش فراواني آنها كمك ارزنده اي كرد.
در مورد بيماري هاي رواني هنوز وضع به اين روشني نيست، زيرا در ايجاد بيماري هاي رواني چند عامل بايد دست به دست دهند تا بيماري ايجاد گردد ولي خوشبختانه فعاليت هاي زيادي مي شود تا وضع شبيه به بيماري هاي جسمي گردد و با نتايجي كه به دست آمده، اين اميد هست كه بتوان به نتايج بيشتر و آينده درخشانتري اميد داشت.
در تعريف دوم بهداشت رواني “ثابت و برقرار نمودن وضعيت هائي كه سلامت رواني مثبت و سازنده را به بار مي آورد”‌مورد توجه واقع مي گردد. به عبارت ديگر، تنها “نبودن بيماري” كافي نيست بلكه سلامت فكر يا سلامت روان و بالابردن ميزان سلامت و رشد به صورت روزافزون از اهداف اين بعد از بهداشت رواني است. با نشان دادن وضع مثبت و سلامت رواني مي توان نسبت به ايجاد سيستم با ارزشي در مورد ايجاد تحرك و پيشرفت وتكامل در حد فردي و بين المللي اقدام نمود.هنگامي كه سلامت رواني و معيارهاي آن شناخته شد، نسبت به دستيابي به آن اقدام مي شود وراه براي تكامل فردي واجتماعي گشوده مي گردد. به اين منظور معيارهاي سلامت رواني و رشد بايد مشخص گردند و راه هاي دستيابي به آن كشف شوند تا بتوان از طريق آموزش و فراهم آوردن تسهيلات در حد فرد واجتماع، رشد را به ارمغان آورد.
با اين برداشت، دستيابي به بهداشت رواني تها از طريق كشف قوانين و روشهائي است كه بتوانند سلامت رواني و رشد انسان را تأمين نمايند و با برداشت فوق،‌تعريف زير براي بهداشت رواني انجام شده است:
“بهداشت رواني عبارتست از بررسي قوانين و روش هاي زندگي كه به كاربردن يا قبول آن، موجب سلامت رواني و جلوگيري از ابتلاي به بيماري هاي رواني مي شود”.

نقش عوامل مختلف در اختلالات رواني و لزوم مبارزه با آنها
هيلي و برونر Healy & Bronner از متخصصان بهداشت رواني،‌بعد از تحقيق درباره جوان هائي كه در آستانه سقوط بوه اند به اين نتيجه رسيده اند كه دلائل مشكلات هيچيك از آنها، كمتر از سه يا چهار دليل نبوده است (8).
در مواقع بروز بيماري جسمي وقتي مشخصات ميكروب و سموم و عوارض ناشي از آن به مردم القاء‌شود، به علت علاقه اي كه به سلامت خود دارند،‌ همكاري خواهند كرد و به عنوان مثال تا آب آشاميدني آلوده را نجوشانند مورد استفاده قرار نخواهند داد. در مورد بهداشت رواني هم بايد سعي كرد تا عوامل بيماريزا را كه مانند ميكروب قابل ديد با چشم غير مسلح نيستند شناخت و آنها را در حد عموم شناساند.
نكته بسيار مهم در آموزش بهداشت رواني،‌كمك به افراد نسبت به پذيرش واقعيات و طرح بنرامه هاي منطقي براي از بين بردن مشكلات زندگي است. ناديده گرفتن حقايق مسلم وتنها توجه به تمايلات شخصي، يقينا يك راه حل موقت است و كمكي به ازبين بردن مشكلات نخواهد نمود.
اساس كلي در پيشگيري بيماريها، جلوگيري از برو زعلت و مبارزه با آن است. در مورد بيماري هاي عفوني شامل معالجه بيماران و مجزا نمودن آنها (مخازن انساني) انهدام برخي مخازن حيواني،‌حفظ و رعايت موازين بهداشتي و بالاخره مجزا نمودن افراد سالم و واكسيناسيون است (7-6). آموزش بهداشت شامل آشنا نمودن مردم به وضع بيماريها، عوامل مؤثر در ابتلاي آنها، تشويق به رعايت نظافت شخصي و محيط مي باشد. بايد توجه داشت كه انجام هر اقدام بهداشتي بدون آماده كردن افكار عمومي مردم غير ممكن است زيرا در صورت عدم همكاي مردم با برنامه ها حتي اگر اقدامات بهداشتي به زور انجام شود، نتيجه اي نخواهد داشت.

تكامل روش ها در بهداشت رواني
بررسي بهداشت رواني از نظر تاريخي نشان مي دهد كه همواره با تغييرات فراواني همراه بوده است و هرگاه روشي در مورد پيش گيري به وجود آمده، با پيشرفت وتكامل آن، روشي ديگر جايگزين شده و بيشتر چندين روش كه با هم تداخل داشته اند مورد استفاده قرار گرفته و مي گيرند. البته اين سير در طول تاريخ تدريجي بوده و در جوامع مختلف نيز بر حسب قدرت علمي و فرهنگي واقتصادي اين كيفيت تبديل را به صورت تدريجي مشاهده مي كنيم. ايده ال آن است كه آهنگ تغيير و تكامل روش هاي بهداشت رواني سريعتر و در جوامعي كه از اين امكانات محرومند به صورت خط مستيم و ميان بر انجام شود و كمبودها جبران شوند. ميزان انرژي و نيروي انساني كه در اين راه صرف مي گردد، يقينا با رسيدن به اين هدف بستگي مستقيم دارد.

تمركز فعاليت ها بر محيط
در گذشته تمركز اصلي و هدف بهداشت رواني فرد و شخصيت فردي بود و علل به وجود آورنده بيماري هاي رواني را مربوط به خود شخص و مخصوصا تجربيات سال هاي اول زندگي او مي دانستند. بنابر اين وظيفه اصلي بهداشت رواني، برسي فرد وايجاد تغييراتي در نيروهاي رواني او بود.
با تغييراتي كه در برداشت هاي روان پزشكي به عمل آمده، به جاي بيماري، اختلالات روابط بين فردي و به جاي بررسي مسائل فردي، بررسي مسائل فرد در محيط، مورد توجه قرار گرفت و واحدهاي بزرگ اجتماعي در بهبود مسائل بهداشت رواني دست اندركار شدند. اين واحدها از يك خانواده كوچك شامل يك زن و شوهر و يا خانواده بزرگ شروع و به تدريج، شامل همسايشگان وتمام اجتماع مي شوند. به اين ترتيب، فعاليتها بيشتر بر روي محيط متمركز مي شوند و نه بر روي فرد و با بهتر كردن وضع بهداشت رواني محيط يكه فرد در آن زندگي، كار وبازي مي كند، بهداشت رواني فرد را بهبود مي بخشند. بنابراين بعضي از كارهائي كه تحت عنوان بهداشت رواني انجام مي گيرند با روش هاي گذشته متفاوتند. اين فعاليت ها اعم از اين كه تحت عنوان هاي بهداشت رواني و يا رفاه اجتماعي انجام شوند، بدون شك در بهزيستي گروه هاي عظيمي از مردم مؤثر خواهند بود.
استانفورد Stanford معقتد است كه نسل كنوني درمان كنندگان رواني آخرين گروهي هستند كه فعاليت هاي خود را در درجه اول به بخش خصوصي اختصاص داده اند. اگرچه در آينده نيز تشخيص يماري هاي فردي و درمان آن نيز مورد توجه خواهد بود ولي مسئولين درمان هاي رواني بايد در آينده افق ديد خو را وسيعتر نمايند وبيشتر در حد اجتماعي فعاليت نمايند و معلومات خود را به منظور ايجاد رفاه عمومي براي همه طبقات به كار ببرند (1).

برنامه ريزي هاي جامع
واحد هاي مختلف روان پزشكي و بهداشت رواني هركدام در بهبود بهداشت رواني نقشي دارند. بيمارستان ها، درمانگاه ها، كارگاه هاي روان پزشكي و ساير تأسيسات رفاهي- بهداشتي واجتماعي را مي توان در اين دسته نام برد. وسعت اين واحدها در نقاط مختلف متفاوت است و در بعضي مناطق بهيچوجه وجود ندارند. در بعضي مناطق واحدهاي مختلفي فعاليت مي نمايند كه بعضي خصوصي و بعضي دولتي هستند. اينك نياز فراوان به يك دستگاه برنامه ريزي جامع مي باشد تا نيازهاي هر منطقه را بررسي نمايد و بين واحدهاي موجود هماهنگي ايجاد كند.تمايل عمومي بر اين است كه به جاي واحدهاي كوچك، واحدهاي جامعي به وجود آيند تا جوابگوي تمام نيازهاي اجتماع باشند واز اتلاف وقت وانرژي و دوباره كاري جلوگيري بعمل آورند. يقينا برنامه ريزي هاي جامع، بازدهي تأسيسات موجود را نير براي فرد واجتماع بيشتر خواهند نمود.

همكاري مردم عادي
افزايش تمايل عمومي به فعاليت هاي بهداشت رواني،‌ ميزان كمك و آمادگي براي همكاري هاي داوطلبانه را وسعت داده است. اينك در بسياري از جوامع سعي مي گرددتا به ميزان حداكثر از اين داوطلبان استفاده به عمل آيد واز كمك دهندگان غير حرفه اي نيز كمك گرفته شود. در حال حاضر روان پزشكان، روان شناسان، مددكاران اجتماعي و ساير كادر بهداشت رواني قادر نيستند نيازهاي بهداشت رواني را برآورند. روش هاي گروه درماني و درمان هاي كوتاه مدت در اين مورد مي توانند جبران اين كمبود را بنمايند. تربيت داوطلبان كمك به بهداشت رواني نيز به عنوان وسيله اي ديگر مي تواند مورد قبول واقع شود. همكاريافراد عادي با كادر درماني بيمارستان ها سابقه تاريخي نيز دارد واكنون اين جنبش بيشتر به چشم مي خورد و اگر سعي شود اين همكاري با آموزش و مراقبت اين افراد پاسخ داده شود مي توانند نقش مؤثري را در روش هاي درماني به عهده گيرند. تربيت اين افراد در بعضي موارد موجب شده كه بتوانند به طور تمام وقت در جنبه هاي درماني انجام وظيفه نمايند.
آركف Arcoff در اين زمينه آموزش دوساله بهداشت رواني را در مورد زنان خانه دار داوطلب كه مدرك ديپلم داشته اند ذكر مي كند كه پس از آن،‌ اين افراد توانسته اند در كلينيك هاي آموزشگاهي نقش درماني داشته باشند. در طرح ديگر اين افراد براي راهنمائي مادراني كه كودكاني در سال هاي قبل از مدرسه داشته اند، تربيت شده اند(1).

درمان علائم
با پيشرفت بهداشت رواني در طول تاريخ،‌ ابتدا كنترل بيماران رواني شديد مورد توجه قرار گرفت و معمولا بيماران را از اجتماع خارج و به مؤسسات رواني مي فرستادند. اين مؤسسات امكان درماني زيادي نداشتند و بيشتر مراقبت هاي بدني از بيمار به عمل مي آمد. برداشت هاي خاصي موجب تصميم به طرد بيماران رواني از اجتماع شده بود كه مي توان آنها را در زير خلاصه نمود:
1-اين كيفيت به علت عدم شناسايي بيماري هاي رواني بود و در نتيجه به بيماران رواني با سوء ظن وعدم اعتماد نگاه مي كردند.
2-بيماران رواني براي خود وديگران خطرناك شمرده مي شدند و معتقد بودند كه با توجه به مزاحمت واشكالاتي كه اين بيماران ايجاد مي نمايند خارج كردن آنها از اجتماع به نفع همگان است.
3-اين افراد را مبتلا به بيماري شديد واحتمالا غير قابل برگشت مي دانستند كه كار زيادي براي آنها نمي شد انجام دهند ودر نتيجه بهتر بود كه آنها را از اجتماع خارج سازند و منابع اجتماعي را در موارد اميدوار كننده اي مورد استفاده قرار دهند.
4-بيماران رواني را رويهم فاقد عواطف نسبت به محيط خود مي دانستند و از آنجا كه آنها را ديوانه مي خواندند، برايشان مهم نبود كه چگونه با اين افراد رفتار نمايند و رويهم معتقد بودند كه درمان هاي خشن بايد نتايج بهتري داشته باشند.
پيشرفت هاي اخي، نظر عمومي را نسبت به كنترل اين بيماران تغيير زيادي داده است. اطلاعات بيشتري در مورد بيماري هاي رواني به دست آمده و نسبت به افرادي كه به نام بيمار رواني طبقه بندي مي شوند، با ترس و سوء ظن كمتري برخورد مي شود. اگر چه اين افراد بار زيادي از مشكلات را به دوش مي كشند از افراد ديگر متفاوت نيستند. اشكال اساسي آنها، آموزش هاي ناجود در رفتار است و چنانچه به آنها كمك شود به زمينه هاي بهتر رفتار تغيير خواهد يافت (1).

روش هاي پيش گيري از بيماري هاي رواني
همانطور كه ذكر شد، پيشرفت بهداشت رواني از جنبه نگهداري به اصلاح علائم گرائيه است واينك ضمن اصلاح علائم به پيش گيري از بوجود آمدن بيماري نيز توجه مي شود. يقينا هيچكس نمي تواند ارزش پيش گيري را انكار نمايد ولي با توجه به محدوديد منابع بهداشت رواني بايد ديد كه چه تعداد از اين منابع بايد به اصلاح علائم و چه تعداد به پيش گيري اختصاص يابد و چه نوع پيش گيري بايدمورد توجه قرار گيرد؟
لانگسلي Langsley روشهاي پيش گيري از بيماريهاي رواني را به طور كلي به سه دسته تقسيم مي نمايد. (3)
1. روشهاي پيش گيري اوليه
2. روشهاي پيش گيري ثانويه
3. روشهاي پيش گيري نوع سوم.

پيش گيري اوليه
منظور از پيش گيري اوليه Primary prevention طرح برنامه هائي است كه با تأثير بر عوامل به وجود آورنده بيماريهاي رواني، از بروز اين بيماريهاي جوگيري به عمل مي آورند. اين برنامه هاي معمولا در مورد تام افراد اجتماعي و يا گروه كثيري از مردم يك منطقه مورد عمل قرار مي گيرد. در بعضي موارد بر روي گروههاي زخم پذير اجتماع مانند آنها كه در معرض بروز جرم، جنايت و يا بيماريهاي رواني قرار دارند، پياده مي شوند.
روش پيش گيري اوليه به منظور كاهش تظاهرات هيجاني در جامعه از طرق مبارزه با عوامل استرس زا و حالاتي كه بالقوه منجر به عوارض رواني مي شوند، انجام مي شود. در مواردي كه تظاهرات رواني به وجود آمده باشند، دخالت فوري نيز نوعي پيش گيري اوليه محسوب مي گردد، بدين ترتيب در مورد پيش گيري اوليه بايد تمام نيروهائي كه اجتماع را به وجود مي آورند تجهيز گردند و با همكاري يكديگر در پيش گيري رواني هاي رواني به كار روند. در اين مورد نقش فعاليت گروههاي اجتماعي، مدرسه، روحانيون، پزشكان، مسئولين امور بهداشتي دولت و مهمتر از همه خانواده فردي و افراد مهم ديگري كه در زندگي او نقشي دارند، بايد حساب آيند. در حقيقت پيش گيري اوليه موضوع جديدي است كه به روانپزشكي اضافه شده و تنها با فعاليت گروههاي واسبته به مرحله عمل در مي آيد. همكاري نيروهاي ذكر شده در زمينه بهداشت عمومي، رفاه، آموزش امور منزل و نوسازي شهري يقينا به كيفيت و بازدهي بهداشتي خواهد افزود.
روشهاي پيش گيري اوليه در تمام مراحل زندگي قابل اجراء مي باشند. اين روشهاي از مراقبت هاي زن باردار شروع و به صورت مراقبت از كودك در محيط خانواده و مدرسه در سنين اوليه كودكي ادامه مي يابد. در دوران بارداري اين روشها به صورت جلوگيري از تولد كودكان نارس، جلوگيري از بيماري هاي مادر كه ممكن است توليد ضايعات مغزي در كودك نمايد و جلوگيري از تظاهرات هيجاني در مادر، كه از طريق مشاوره فوري روانپزشكي در صورت بروز عوامل استرس زا، انجام مي گيرد.
راهنمائي مستقيم پزشك عمومي و يا بحث هائي كه به وسيله مسئولين امور رفاهي انجام مي‌شود، سطح اطلاعات والدين را بالا مي رود و پي مي برند كه تكامل سالم فرزندشان به مقدار زاد با قدرت آنها نسبت به ارضاي نيزاهاي اساسي او بستگي دارد. ايده آل است كه اين بحثها بيشتر در مورد تمايل به استقلال و وابستگي كه به طور متناقضي در كودك در حال رشد و در مراحل مختلف تكامل او وجود دارد، متمركز شوند .

«آموزش»‌ اساسي ترين روش پيش گيري اوليه
«آموزش» را بايد اساسي ترين روش پيشگيري اوليه دانست و به اني منظور متخصصين بهداشت رواني با همكاري ساير گروههاي مانند افرادي كه در خدمات عمومي كار مي كنند و حتي داوطلبان غير حرفه اي به منظور گسترش اطلاعات بهداشت رواني بايد همكاري نمايند.
از طرف ديگر، شركت در فعاليتهاي پيش گيري اوليه موجب ايجاد محبت و گسترش آموزش در اين گروه خواهد شد كه در پيشبرد و تسريع فعاليت هاي پيش گيري نيز مؤثر خواهد افتاد. اين فعاليت ها به طور غير مستقيم به پيش گيري درجه دو و نوع سوم نيز كمك خواهد نمود.
آلبي Albee از متخصصين بهداشت رواني معتقد است كه «هر چيز را كه موجب بهبود وضع بشر گردد و بازدهي بيشتر ايجاد نمايد و معناي بهتري به زندگي انسان بدهد، مي توان به عنوان جزئي از روشهاي پيش گيري اوليه از اختلالات هيجاني به حساب آورد. (5)»
بر اين اساس، مخصوصا مي توان از فرهنگ غني اسلامي حداكثر استفاده را نمود. آموزش هاي اسلامي كه به طور منطقي و واقع بينانه طرح ريزي شده اند در انسانها زير بناي فطري دارند و در صورتي كه به خوبي توجيه گردند توسط انسانهائي كه توانسته اند بر تمايلات غريزي خويش غلبه نمايند، مورد پذيرش قرار مي گيرند و عملا هم در پيش گيري از اختلالات رواني رواكنشي و هم در ايجاد رشد در حد فرد و اجتماع مي توانند مؤثر باشند.

پيش گيري ثانويه
پيش گيري ثانويه Secondary Prevention به برنامه هائي گفته مي شوند كه شامل تشخصي سريع و وادار نمودن به درمان و اصلا ح رفتارهائي كه به تطابق غلط با افراد خانواده يا جامعه به وجود آمده اند ، مي باشد. به اين منظور تعيين وقوع Incidence بيماريها كه عبارت از كشف مواردي كه اولين بار مبتلا شده اند، نهايت اهميت را دارد. مداخله در بحرانها و موارد حاد نيز در اين محدوده قرار مي گيرند. بررسي هاي علمي نشان داده اند كه چنانچه در مورد عامل بيماري زا و مكانيسم انتقال و انتشار بيماريهاي مسري تحقيق شود و جنبه هاي مزبور كشف گردند، تحت كنترل در خواهند آمد. به عنوان مثال انجام بررسي هاي همه گير شناسي در مورد تشخصي سريع و ريشه كن كردن سيفليس در بعضي از كشورهاي غربي ذكر مي شود. مطالعات همه گير شناسي همچنين مي توانند در مورد شيوع مواردي كه از تطابق ناجور رنج مي برند اطلاعات لازم را كشف نمايند و د راختيار محقق قرار دهند. به عنوان مثال، اين مطلاعات نشان داده اند كساني كه از دانشگاه اخراج شده اند، كساني كه اخيرا طلاق گرفته اند، افراد بيوه و افرادي كه عقيم هستند، افرادي كه از نظر فكري ضعيف هستند، افراد پيري كه تنها زندگي مي كنند، گروههاي در معرض خطر جدي High risk groups مي باشند و شيوع اختلالات رواني در آنها شايع تر مي باشد.
مطالعات همه گير شناسي مشخص مي نمايند كه به «چه چيز»‌ و به «كجا» توجه كنيم وظيفه بعدي ما توجه كردن به اين موارد و نقاط مي باشد.
تنوع امكانات بهداشت رواني، طبقه بندي بيماران بر حسب نوع و شدت اختلال رواني موجب برگشت سريع تر بيماران به اجتماع مي شود. مثلا بستري شدن كوتاه مدت در يك روز يا يك شب در بخش هاي فوريت روان پزشكي شبانه روزي، ضمن برطرف كردن نيازهاي موقعيت بيماران امكان بازگشت سريع آنها را به جامعه فراهم مي آورند.
«مركز جامعه مراقبت هاي بهداشت رواني» امكان شركت فعال افراد عادي جامه را در طرح ريزي برنامه درماني و پيش گيري فراهم مي سازند و اين خود، بهترين برخورد با نيازهاي اجتماعات مختلف مي باشد. اين افراد مي توانند به عنوان داوطلبان غير حرفه اي خدمات خود را ارائه دهند. جوابگوئي به مشكلات و واكنشهاي موقعيت زودگذر كودكان نيز در اين محدوده قرار مي گيرد. به عنان مثال، كنترل و مراقبت از كودكاني كه به علت طلاق يا جدائي والدين از يكديگر، دچار ضربه رواني شده اند و يا كشمكشهاي ناشي از اختلافات قومي و تبعيضات نژادي را نيز مي توان ذكر كرد.
ايجاد واحد هاي اضطراري براي طيف وسيعي از مشكلات رواني و هيجاني مورد توجه واقع شده و در بعضي از ممالك به وجود آمده اند. اين واحد ها را نه تنها در مراكز بهداشت رواني، بلكه در بيمارستانهاي عمومي مي تان داير نمود. اين واحدها از طريق تهيه مكان تماس تلفي مي توانند نسبت به راهنمائي و كمك به افرادي كه با مشكلات اقتصادي، رواني، اجتماعي مختلف درگير هستند وارد عمل شوند. اشكالات در ارتباطات بين فردي، كشمكش هاي خانوادگي مسائل قانوني، تنهائي، دلتنگي، سقط جنين و به طور كلي تمام مسائل بحراني كه به نوعي سلامت رواني و بازدهي فرد را در معرض خطر قرار دهند، همگي مسائلي هستند كه مي تواند در اين تماسهاي تلفي مطرح شوند و متخصصين مختلف راهنمائي لازم را بنمايند. در بعضي ممالك اين واحدهاي به وسيله راديو تحت پوشش قرار مي گيرند. در اين حال، تمام مكالمات تلفني از طريق راديو نيز پخش مي شود و افرادي كه مشكلات مشابهي دارند نيز جواب خود را دريافت مي نمايند.
بايد توجه داشت كه به طور كلي ما نمي توانيم از از تمام بحران ها جلوگيري كنيم و ازتمام فشارهاي هيجاني وكشمكشهاي رواني اجتناب نمائيم. مهار موفقيت آميز كشمكشها وبحران ها مي تواند منجر به از هم پاشيدن سازمان شخصيتي ونهادهاي اجتماعي وكاهش بازدهي در رده هاي مختلف شود. بنابراين مداخله وكنترل بحران ها بايد به عنوان يك جنبه جدي در پيش گيري ثانويه در نظر گرفته شود.
پيش گيري نوع سوم
عليرغم دخالت در بحرانها و ديگر روش هاي پيش گيري ثانويه برخي از افراد براي كنترل اختلالات رواني واضطرابي شديد نياز به بستري شدن دارند. پيش گيري نوع سوم Tertiary Prevention شامل درمان به وسيله بستري شدن اين اختلالات است و هدفش اين است كه از مزمن شدن اختلالات رواني پيش گيري نمايد وفرد را قادر سازد تا هرچه زودتر به خانه و اجتماع خود برگردد. در بسياري از موارد بستري شدن مي تواند در مراكز بهداشت رواني منطقه اي يايك بيمارستان عمومي انجام شود. حتي هنگامي كه افراد نياز به درمان در يك بيمارستان روانپزشكي منطقه اي دولتي را دارند ((به بستري شدن كوتاه مدت و مراقبت پي گيري با برنامه دراز مدت)) تأكيد مي شود. مسئوليت پي گيري در اين موارد به طور مشترك به عهده خانواده بيمار و كادرهاي بهداشت رواني مي باشد. هدف اصلي اين فعاليت ((بازگشت مجدد فرد به جامعه و كار‍، با صرف حداقل وقت توسط كادر درماني)) مي باشد.

واحدهاي وابسته به بخش روانپزشكي
در شماي شماره 1 طرز كار واحدهاي وابسته به بخش روانپزشكي وارتباط آنها بايكديگر خلاصه شده است. به اين ترتيب، وقتي بيماري به بخش روانپزشكي معرفي شد پس از فروكش كردن دوره حاد بيماري به نوع بيماري بستگي دارد، بيمار به بخش كار درماني معرفي مي شود و اين بخشها به عنوان ارزيابي بيماران بستري به كار مي روند. به تدريج ميزان ساعات كار افزايش مي يابد تا به ميزان 15 ساعت در هفته برسد. در طول بستري شدن، متخصص كار درماني وضع عمومي بيمار راكنترل و به روانپزشك گزارش مي نمايد. چنانچه در مدت بستري بودن بيمار در بخش روانپزشكي، كه معمولا بين يك تا سه ماه متغير است، قادر شودكه به كار خود ادامه دهد، از بيمارستان مرخص و ضمن اشتغال به كار در محيط اجتماع به طور سرپائي تحت مراقبت روانپزشك خواهد بود.
در صورتي كه بيمار قادر به كار در محيط معمولي اجتماع نباشد، به بيمارستان روزانه Day Hospital معرفي مي شود. اين بيمارستان ها عبارت از كارگاه هائي هستند كه معمولا در كنار بيمارستان هاي رواني ولي به طور متسط به كار خود ادامه مي دهند. در اين كارگاهها انواع كارهاي معمولي وجود دارند و بسته به ميزان استعداد و كار قبلي و تمايل بيمار و همچنين با توجه به ارزيابي كه در ضمن بستري در بخش روانپزشكي در كارگاه كار درماني بخش روانپزشكي از بيمار شده است، كاري به او ارجاع مي شود.

كار بين 20 تا 30 ساعت در هفته متغير است و معمولا در هر كارگاه 35 تا 40 نفر به كار اشتغال دارند. علاوه بر بيماران معرفي شده از بخش روانپزشكي، بيماران از بخش فوريتهاي روانپزشكي، درمانگاه هاي روانپزشكي و نيز توسط پزشكان عمومي و مسئولين بهداري و ادراه كار نيز به اين كارگاهها معرفي مي گردند.
مسئوليت اداره و نظارت بر اين كارگاه ها به عهده يك روانپزشك مي باشد و روانشناس باليني و متخصصين كاردرماني و پرستار رواني و مددكار اجتماعي نيز با او همكاري مي نمايند.
در بعضي از ممالك از جمله در انگلستان تا مدتي پيش چنانچه بيمار بيش از يك سال نياز به نو تواني داشت، او را به واحد ديگري به نام مركز نوتواني Rehabilitation Center معرفي مي كردند، و در صورت لزوم، بيمار تا پايان عمر در اين واحد تحت پي گيري قرار مي گرفت (شماي شماره 2) بررسي هاي انجام شده نشان داد كه نياز به ايجاد واحد جديدي به نام مركز نوتواني نيست و گسترش بيمارستانهاي روزانه روانپزشكي عملا مي توانند كار مراكز نوتواني را انجام دهند.
چنانچه بيمار نياز به دريافت دارو دارد مي تواند داروي خود را از اين مراكز دريافت نمايد و چنانچه نياز به دريافت دارو ندارد، فقط از طريق اشتغال به كار و سرگرمي تحت نوتواني قرار خواهد گرفت. كارگاههاي حمايت شده، واحدهاي ديگري هستند كه هر گاه بيمار قدرت كار بيشتري پيدا كرده است. مي تواند در آنجا اشتغال يابد. در اين كارگاهها تسهيلات بيشتري از كارگاههاي معمولي وجود دارند و با توجه به محدوديت هاي بيمار، كار متناسب به او ارجاع مي‌گردد. در تمام موارد، در صوتري كه بيمار قدرت كار در بازار آزاد را بيابد، توسط مددكار اجتماعي براي او كاريابي مي شود.
به هر علت كه علائم بيماري يا تشديد يابند، كنترل روانپزشكي بيشتري صورت خواهد پذيرفت و به صورت سرپائي يا بستري علائم مهار خواهند شد و مجددا بيمار از سكل فوق استفاده خواهد نمود. در اين سيستم، نيازها، محدوديت ها و امكانات بيمار به طور واقع بينانه مورد توجه قرار مي گيرند و در صورت بروز هر گونه تغيير وضع، برنامه معقول و منطقي براي او در نظر گرفته مي شود. در كارگاه هاي نوتواني، بيماران مزد دريافت مي دارند و خانواده آنها توسط مددكار اجتماعي بررسي مي شود و در صورتي كه مزد بيمار تكافوي مخارج آنها را ننمايد، از طريق مراكز رفاهي به انها كمك مي شود و آسايش فكري بيمار و خانواده اش تأمين مي گردد.

تكامل رواني به عنوان هدف بهداشت رواني
در صفحات قبل، پيشرفت رواني را از نگهداري تا اصلاح و از اصلاح تا جلوگيري بررسي كرديم. حال بايد ديد كه در مورد بهداشت رواني به معناي تكامل و بلوغ رواني، چه برنامه اي بايد اجرا نمائيم.
در تعريف دوم بهداشت رواني گفتيم كه در اين برداشت، بهداشت رواني به منظور نشان دادن وضع مثبت و سلامت فكر و ايجاد سيستم با ارزشي در مورد ايجاد تحرك در حد ملي و بين‌المللي به كار مي رود. در اين مورد معيار سلامت فكر و بلوغ رواني مورد توجه قرار مي‌گيرد و با ارائه اين معيارهاي افراد را، وادار مي نمايند تا همواره نسبت به تكامل خود بكوشند و از عوامل بيماري زا دوري گزينند.
با توجه به محدوديت هائي كه در منابع بهداشت رواني وجود دارد بايد ديد كه چه مقدار از اين منابع بايد در مورد اصلاح علائم، چه مقدار براي پيش گيري و چه مقدار به تكامل رواني اختصاص يابند. بعضي از دست اندركاران بهداشت رواني نسبت به كوشش هاي زياد و امديهاي زياد اخطار مي كنند. به عنوان مثال آيزنبرگ Eisenberg رسيدن به سلامت فكر همگاني را مورد ترديد قرار داده و مي نويسد: اگر هدف هاي خود را به عناوين محدودي اختصاص ندهمي، خود را محك. به خود فريبي كرده ايم كه وعده هاي بزرگ بدهيم و تنها مختصري قابل اجراء باشند كه در نتيجه شك و نا اميدي را، به دنبا ود خواهد داشت. (1) دست اندركاران ديگر معتقدند كه ما نبايد در اهداف خود دست كم را مورد توجه قرار دهمي. به عنوان مثال مرفي Murphy معتقد است كه به منظور زندگي ساده، بايد طبيعيت انسان را تكامل بخشيم و ظرفيت او را براي ارتباطات اجتماعي بالا ببريم و اضافه مي نمايد:
«ديد واقع بينانه نسبت به امكانات بشر به سمتي كه نيازهاي او را راهنمائي مي شود بستگي دارد و در اين مورد بايد قدرت يادگيري افراد و امكانات عملي تكامل فرهنگي به يك ميزان مورد توجه قرار گيرند. در هزار سال گذشته ميزان ارضاي انسان از نظر علمي و زيبائي شناسي به حدي رسيده كه طبيعت او را نسبت به آنچه در قرون وسطي بود، متفاوت ساخته است ولي هنوز اين شروع كار است. اين مقدار از تكامل، در جنبه هاي روابط بين فردي به سختي شروع شده است. روانشناسي جديد كه روانكاري نيز جزء آن است مطالب زيادي در مورد كشمكش هاي رواني و جنبه هاي انهدامي بشر به ما آموخته است. ولي در مورد آموزش جنبه هاي تكاملي و احساسات مثبت پيش نرفته است. اگر ما نتوانيم دست آوردهاي فوري در مورد كنترل كشمكشهاي رواني خود ايجاد كنيم، بشريت هچ آينده اي نخواهد داشت ولي اگ چنين دست آوردي ايجاد شود، تكامل آينده توأم و تمايلات زيباشناسي كه با افزايش تكامل ظرفيت انسان نسبت به روابط بين فردي همراه خواهد بود آينده نوين انسان را خيالي و غير عملي جلوه نخواهد داد بلكه خود مقدمه اي براي بروز امكانات بيشتر تكامل خواهد بود. (مأخذ 1 ص 271)
به نظر مي رسد در اين مورد اديال الهي در شكل دست نخورده و تحريف نشده خود بتوانند كمك جدي بنمايند. در فصل بعد به طور اجمالي اين بحث را پي مي گيريم. و اينجانب در فصل بعد تحت عنوان «بررسي نقش فرهنگ بر بهداشت رواني» به طور اجمالي به اين بحث پرداخته‌ايم.

References
1. Arcoff: Adjustment and mental health. Mc Graw-Hill. PP 27.
2. Bernard H.W: Mental Health in classroom. Mc Graw-Hill. PP 17-1970.
3. Harold I, Kaplan and Benjamin J. Sodak: Comprehensive textbook of psychiatry IV. Williams & Wilkins. 1985 vol 2. Pp 1885-1888.
4. Hawke: Preventionm, it is desirable, but is it possible? W.H.O Publicatio. 1978.
5. Leavel H.R. Clark E.G: Preventive medicine for doctor in his communitiy Mc Graw-Hill. 394-422. 1985.
6. دكتر حيدرامين. اصول اپيدميولوژي. از انتشارات علمي دانشكده بهداشت و مؤسسه تحقيقات بهداشتي سال تحصيلي 56-1355.
7. دكتر حيدر امين. اپيدميولوژي و حوادث. طرز پيشگيري. از انتشارات علمي دانشكده بهداشت و مؤسسه تحقيقات بهداشت. سال تحصيلي 56-1355.
8. آتوكلاين برگ. روان شناسي اجتماعي (ترجمه علي محمد كاردان) نشر انديشه ج 2- ص 465- 447-1355.