دكتر حميد رضا ارشدي
مقدمه:
صرع حالتي است كه با حملات عودكننده تشنجي مشخص مي گردد و از هر صدنفر از جمعيت، يك نفر را مبتلا مي كند. اين اختلال هم در كشورهاي توسعه يافته و هم در كشورهاي در حال توسعه، بار سنگيني را بر بيماران، خانواده و اقتصاد جامعه تحميل مي‌كند. از 50 ميليون بيمار مبتلا به صرع در جهان امروز، حداقل نيمي از آنها اصلاً درمان نمي شوند و درمان مناسبي را دريافت نمي دارند. خوشبختانه در حال حاضر متخصصان اطمينان دارند كه از طريق اجراي اعلاميه 1978 آلمااتا (بهداشت براي همه) بتوان بهبود چشم گيري را در پيش گيري و مراقبت از بيماران مبتلا به صرع بوجود آورد.
داروهاي ارزان قيمت و بي خطر مي توانند تعداد زيادي از بيماران صرع را با موفقيت كنترل كنند. علاوه بر آن، الگوهاي ساده و مؤثري كه بر اساس نوتواني متكي بر جامعه طرح ريزي ساده و ارزان قيمت و در عين حال بسيار مؤثر در پيش گيري صرع وجود دارند و اين زمينه ها از اهميت فراواني برخوردار مي باشند.
بيماري صرع شايع ترين اختلال عملكردي مغز مي باشد. اثر طبيعي روان شناختي، اجتماعي و اقتصادي آن مي تواند به طور جدي بر كيفيت زندگي بيمار و خانواده مؤثر باشد. تشخيص صحيح نوع تشنج به همراه انتخاب صحيح دارو و برخورد درماني مناسب مي‌تواند اين تأثير را كاهش دهد.
صرع يك اختلال عودكننده است كه با تشديد فعاليت قسمتي از مغز يا تمام آن همراه مي‌باشد. علامتهاي متداول صرع منتشر، شامل از دست رفتن هوشياري و تشنج مي‌باشد. اندامها در ابتدا حالت سفتي در وضعيت پيچش به خارج( rigidity (extensory پيدا مي كنند كه مرحله انقباضي( tonic phase ) ناميده مي شود. به دنبال آن يك سري حركت هاي پرشي به وجود مي‌آيند ( clonic phase ). ممكن است يك دوره واضح خواب،كاهش هوشياري يا گيجي قبل از برقراري هوشياري روي دهد. حمله ها ممكن است بعد از بعضي تجربه هاي ذهني ( aura ) كه به صورت اخطار دهنده قبل از بروز علامتهاي اصلي وجود آيند كه نوع آنها مي‌تواند جاشناسي منطقه اي از مغز را كه در آن جريان هاي الكتريكي غيرطبيعي ايجاد شده اند، نشان دهد. صرع هاي قطعه اي ( partial epilepsy) ممكن است به صورت علامت هاي رواني- حركتي يا خودكار خود را نشان دهند. تقريباً در دو سوم موارد، علت صرح ناشناخته است يعني نمي توان علت ساختماني يا متابوليسمي براي آن كشف كرد. علامت هاي متعدد و متفاوت باليني از صرع وجود دارند كه مي توان آن¬ها را با معيارهاي مختلف طبقه‌بندي كرد، ولي محققان صرع را به دو شكل قطعه اي( partial) و منتشر( generalised) تقسيم مي‌كنند.
وسعت مشكل:
بررسي هاي همه گيرشناسي در مورد صرع در گوشه و كنار جهان نشان مي‌دهند كه ميزان شيوع( prevalence ) آن بين 9/0 تا 57 در هزار متغير است. ميزان شيوع در كشورهاي توسعه يافته بين 20-5/1 در هزار و در كشورهاي در حال توسعه بين 57- 9/0 در هزار است. تفاوت زيادي كه بين ميزان شيوع صرع در كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه مشاهده مي‌شود، مي تواند هم به دليل تفاوت واقعي شيوع صرع در اين منطقه باشد و هم ناشي از نقش عوامل روش شناختي ( methodologic ) مانند معيارهاي تشخيصي و وسيله هاي مورد استفاده، شاخص هاي نمونه گيري و انتخاب جمعيت مورد مطالعه باشد. محققان سازمان بهداشت جهاني معتقدند اين دو عامل آخر از اهميت بيشتري برخوردار هستند و مي‌توانند شيوع بالاي صرع در ليبري، پاناما و تانزانيا را توجيه كنند. بررسي آمار نشان مي‌دهد كه در كشورهاي توسعه يافته مردان كمي بيش از زنان مبتلا مي‌شوند و حداكثر شيوع بين سالهاي 50-30 در هزار مي باشد.
اطلاعاتي كه بتوان بر اساس آن¬ها ميزان بروز(incidence ) صرع را در كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه مقايسه نمود، كم مي باشند. پژوهشهاي مختصري كه در مورد بروز صرع در كشورهاي در حال توسعه انجام شده اند، نشان مي دهد كه ميزان بروز سالانه صرع بين 47-30 درصد هزار است. اعداد مشابه در كشورهاي صنعتي بين 53-29 در صدهزار مي‌باشد. تفاوت در ميزان شيوع ( prevalence ) در كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه مي‌تواند ناشي از عاملهاي خطر ( risk factor) بيشتر در كشورهاي در حال توسعه باشد. اين برداشت تا حدودي نيز در مورد ميزان بروز صادق مي باشد.
شرايط ضمن حاملگي، زايمان و بعد از تولد و ارتباط آن¬ها با بيماري صرع بايد مورد ارزيابي قرار گيرند. تفاوت اين شرايط در منطقه هاي مختلف مي‌تواند در ميزان شيوع و بروز صرع اثر بگذارد. كاربرد اقدام¬هاي لازم براي كاهش عوامل خطر مي‌تواند فاصله موجودرا در مورد ميزان شيوع و بروز صرع در كشورهاي صنعتي و غيرصنعتي كاهش دهد و علاوه بر آن، نسبت به كاهش صرع در تمام جهان مؤثر باشد. بنابر آمار سازمان جهاني بهداشت، سالانه دو ميليون نفر به صرع مبتلا مي‌شوند و كارشناسان سازمان بهداشت جهاني اعلام مي‌دارند ما دلايل قوي داريم كه چنان¬چه روش هاي پيش گيري مناسب به كار روند اين اعداد را مي‌توان حداقل به 50% كاهش داد.
سبب شناسي
عواملي كه به عنوان علت احتمالي مطرح شده اند، زياد هستند. يكي از اين عامل¬ها استعداد ارثي است كه هم به تنهايي و هم به همراه عامل هايي كه ايجاد آسيب مغزي مي‌كنند، اثر خود را بروز مي‌دهد. با وجود اين بر حسب نوع و محل آسيب مغزي، تفاوت هاي واضحي وجود دارد. جدول شماره1 نقش عامل هاي مختلف را در بروز صرع نشان مي‌دهد.
جدول شماره 1 : عامل هاي مؤثر در صرع
علتهاي قبل از تولد علتهاي زمان تولد علتهاي بعد از تولد
عامل هاي ارثي خفگي هنگام تولد تب و تشنج
عفونهاي حين بارداري آسيب مغزي زمان زايمان صدمه هاي مغزي، عفونت-هاي سيستم اعصاب مركزي
(مننژيت و آنسفاليت) بيماري هاي انگلي سيستم اعصاب مركزي (مالاريا- سيستي سركوز- شيستوزوميا) عامل¬هاي سمي (الكل، سرب، سم هاي ضد انگل گياهي) عاملهاي عروقي – بدخيمي ها
عامل هاي قبل از تولد:
بيماران مبتلا به صرع ممكن است با عقب ماندگي ذهني، بد شكلي ( dysmorphia) ناتواني حركتي و سابقه وجود صرع در خانواده همراه باشند. در بعضي از جامعه ها اين بيماران مشكل‌هايي در انتخاب همسر دارند و نمي توانند با همسر غيرصرعي ازدواج نمايند. اين روند همراه با اعتقاد به ازدواج هاي فاميلي و عدم امكان ازدواج غيرفاميلي احتمال بروز تشنج را در كودكان آن¬ها افزايش مي دهد. بنا بر آمار سازمان جهاني بهداشت، بالاترين ميزان صرع در جهان در مناطقي مشاهده مي‌گردد كه اين شرايط حاكم باشند، همچنين مداركي وجود دارند كه بروز صرع در توكسوپلاسموز مادرزادي را نشان مي دهند. آزمايشهاي پس از مرگ روي جمعيت مبتلا به صرع بالا بودن ميزان بدشكلي ( dysmorphia) به ويژه انواع اكتوپي ( ectopias ) و مهاجرت غيرطبيعي سلولي مشاهده مي شود.
عامل هاي زمان تولد:
پژوهشهاي انجام شده در كشورهاي صنعتي نشان مي دهد 14-13% بيماران مبتلا به صرع به علت بروز آسيب در زمان تولد بوده اند. در اين موارد بيماري هاي جفت، بيماري هاي بند ناف، زايمان غيرطبيعي و طولاني و انسداد مجراهاي هوايي نوزاد گزارش شده اند. عاملهاي فوق منجر به بروز خفگي جنين( asphyxia) كمبود اكسيژن مغز( hypoxia ) و ايسكمي مي‌شوند. سازمان جهاني بهداشت اعلام مي‌كند از اين نظر مدركي براي بهتر بودن وضعيت در كشورهاي صنعتي وجود ندارد. به علت تغيير در شرايط فيزيولوژي در زمان بارداري، شناسايي فوريت¬هاي طبي غيرمامايي كه منجر به كمبود اكسيژن مغز( hypoxia ) مي‌شوند، مشكل است.
توجه به علامتهاي كليدي براي شناسايي زودرس كمبود اكسيژن( hypoxia) در حاملگي مي‌تواند به كاربرد اقدامهاي لازم براي درمان آسم و تشنج شود كه براي جنين و مادر سودمند مي باشد. كاربرد هاي پيش گيري و آموزش بيماران روي كاهش بروز هاي پزشكي مانند حمله هاي تكرار شونده آسم ( status asmaticus) و حمله‌هاي تكرار شونده صرع ( status epilepticus) مؤثرند.
خطر هاي جنيني در زناني كه در زمان حاملگي از داروهاي ضد تشنج معمولي استفاده مي‌كنند، دو برابر زماني است كه از اين داروها استفاده نمي‌كنند. اين خطر مخصوصاً هنگامي كه تركيبي از چند داروي ضد صرع استفاده شود بيشتر است. به نظر مي‌رسد دو داروي ضد تشنج جديد به نام گابانتين( Gabantine ) و لاموتري ژين( Lamotrigine) آسيب كمتري بر جنين وارد مي‌كنند. در يك سوم زنان مبتلا به صرع، خطر تشنج در حين حاملگي افزايش مي يابد. به نظر مي رسد جنين نسبت به تشنج مادر مقاوم باشد و به طور نادر منجر به مرگ داخل رحمي خواهد شد.
علاوه بر بدشكلي هاي جنيني، فرزندان متولد شده از مادران صرعي خطر بالاتري براي مرگ جنين، بيماري خونريزي دهنده، جنين، آپگار( apgar ) پايين تر و وزن كمتر حين تولد دارند. با مراقبتهاي دقيق، قسمت عمده زنان صرعي بيش از 90% احتمال داشتن فرزند طبيعي را خواهند داشت. اما به هر حال تجويز دارو قبل از حاملگي حياتي است.
عوامل پس از تولد
عفونت ها: تب و صدمات مغزي از شايع¬ترين علل صرع مي‌باشند. بيماري هاي عفوني (مثل ديفتري، سياه سرفه، كزاز، سرخك، فلج اطفال، عفونت¬هاي پنوموكوكي، عفونت¬هاي مننگوكوكي، سيفليس و سل) بيماري هاي انگلي (مثل مالاريا، توسكوپلاسموز، تريپانوزوسياز) مي توانند هم به طور مستقيم و هم بطور غيرمستقيم به وسيله افزايش درجه حرارت بدن عملكرد مغز را تحت تأثير قرار دهند. در بعضي كودكان، تب (كه بوسيله بيماري هاي انگلي- عفوني ايجاد مي شود) مي تواند ايجاد تشنج كند كه به عنوان تب و تشنج شناخته شده است.
عدم بلوغ مغز يا ديگر شرايط زمينه ساز، مثل سوء تغذيه و كم آبي( dehydration) مي‌توانند از عوامل همراه باشند. تب و تشنج در كودكان بين 6 ماه تا 6 سال شايع تر است.
بيماري هايي مثل سيستي سركوزيس، مالاريا ، توسكوپلاسموز و شيستوزوميا كه شيوع بيشتري دارند در كشورهاي در حال توسعه ميزان صرع را افزايش مي‌دهند. در مورد بيماري شيستوزوميا در ايران مطالعات زيادي توسط انستيتو تحقيقات بهداشتي و سازمان جهاني بهداشت صورت گرفته كه نشان دهنده شيوع بالاي نوع مثانه اي آن در استان خوزستان در شش كانون مجزا از يكديگر بوده است.
سيستي سركوزيس بعنوان يك علت مهم صرع در بسياري از قسمتهاي جهان شناخته شده است. شايعترين علامت باليني سيستي سركوزيس عصبي( neurocystocercosis ) تشنج است. بهترين روش تشخيصي براي سيستي سركوزيس عصبي بررسي تصويربرداري مانند (CT Scan)مغزمي‌باشد.
ابتلاي به كرم كدو در نقاط مختلف ايران مشاهده شده است. در يك مطالعه روي 257614 نفر از ايرانيان در انستيتو بهداشتي نسبت آلودگي 1/0 درصد بوده است. آلودگي در اكثر نقاط كشور ديده شده و حداكثر آلودگي در حاشيه درياي خزر بوده است.
در بعضي بخش هاي آمريكاي جنوبي اين بيماري شايعترين علت شناخته شده صرع است كه شامل 50% موارد صرع با بروز تأخيري ( late-onset ) است.
در بعضي مناطق آفريقا 60% بيماري هاي تشنجي در 6 سال اول زندگي كه در بيمارستان عمومي بستري مي شوند، مربوط به مالاريا است.
منطقه آسيب پذير و مشكل در مورد بيماري مالاريا در ايران شامل نواحي واقع در دامنه جنوبي سلسله جبال زاگرس در جنوب، باختران، در سمت غرب و بلوچستان در حد شرقي مي باشد. (جمعيت 5/10 ميليون نفر) اين منطقه از نظر همه گيرشناسي و انتشار بيماري به دو قسمت متفاوت تقسيم مي شود كه منطقه مشكل آن شامل قسمت جنوب شرق كشور در استانهاي سيستان و بلوچستان، هرمزگان و قسمت گرمسيري استان كرمان با 9/2 ميليون نفر جمعيت است كه به علت وجود مسائل و مشكلات فني و اجرايي و اداري ميزان آلودگي و قدرت انتقال مالاريا شديد مي باشد. به طوري كه در سال1368 تعداد 52527 مورد مالاريا در 3503 روستا كشف شد و بروز انگل سالانه مالاريا در آن مناطق به رقمي حدود 9/18 در هزار نفر رسيد.
صرع در 60-25% بيماراني كه مبتلا به توكسوپلاسما شده اند ديده مي شود.
مننژيت با علل متفاوت (سل، مننگوكوك و ويروسي) مي‌تواند در 20-3/1% موارد، صرع ايجاد كند. بسياري از بيماريهاي ديگر با شيوع محدودتر مثل بيماري شاگاس، بيماري خواب( sleeping sickness) شيستوزوميا، پاراگونيميا، بيماري كيست هيداتيك، به عنوان علل احتمالي صرع شناخته شده اند.
صدمه هاي مغزي كه به روش¬هاي متفاوتي ايجاد مي شوند، يك عامل خطر مهم براي صرع هستند. تصادف هاي جاده اي احتمالاً شايع ترين علت صدمه مغزي هم در كشورهاي توسعه يافته (جايي كه مسئله به خوبي اثبات شده است) و هم در كشورهاي در حال توسعه هستند. اين مسئله مي تواند حقيقتاً در كشورهاي در حال توسعه (يعني جايي كه جاده ها و وسايل نقليه شرايط ضعيف تري دارند و نظم ترافيك با جديت كمتري كنترل مي‌شود) از اهميت بيشتري برخوردار باشد. علل ديگر صدمات مغزي شامل حوادث محيط كار و در منزل به دنبال تهاجم هاي بين فردي باشد. بعضي از نويسندگان دريافته اند كه سكته مغزي هم به ويژه در بالغان مي تواند منجر به تشنج صرع شود.
در بيان مهمترين عوامل سمي كه ايجاد صرع مي كند مي توان به الكل، سرب و سموم ضدانگل (به ويژه مشتق كلرايد آن) اشاره كرد.
عوامل خطر
بسياري از نويسندگان تلاش كرده اند تا ميزان خطر نسبي را براي چندين عامل از عوامل ايجاد كننده صرع اندازه گيري كنند. اما فقدان تعاريف عملياتي قابل قياس و برخي از مشكلات جديد روش شناختي( methodologic ) از ظهور تصوير واضحي از اين مسئله جلوگيري كرده است. با وجود اين براي حداقل چهارعامل يعني عوامل ژنتيك، تب و تشنج و صدمه‌هاي مغزي و مننژيت، اندازه گيري ميزان خطرزايي نسبي امكان پذير است (در صورتي كه خطرزايي در جمعيت عمومي معادل1 در نظر گرفته شود) (جدول2) اين يافته ها بدون شك ارتباط بين اين عوامل و صرع را نشان مي دهند، ولي ما نمي‌توانيم چنين برداشت كنيم كه حتماً اين عوامل صرع ايجاد مي‌كنند زيرا ممكن است از يك علت زمينه‌اي ناشناخته و مشابهي به وجود آمده باشند كه صرع را هم ايجاد كرده است.
پژوهش هاي تحليلي اخير، ارتباط احتمالي يك سري از عوامل را به عنوان علت هاي مؤثر در صرع و بروز آن نشان داده اند. جدول شماره3 عواملي را نشان مي دهد كه براي آن، ها يا هيچ شواهدي وجود ندارد يا اگر هم وجود داشته باشد بحث انگيز است. جاي شگفتي است كه بعضي از عواملي كه قبلاً معتقد بودند در ايجاد صرع نقش داشته باشند (مثل توكسمي بارداري). اخيراً در يك سري مطالعه كنترل شده نتوانستند مدركي به نفع آن كشف كنند.
جدول 2 : خطرزايي نسبي برآورده شده براي صرع
عوامل ايجاد كننده خطرزايي نسبي
عوامل ارثي 6/5 – 7/0
ضايعات مغزي 7/12 – 4/1
تب و تشنج 2/14 – 0/3
مننژيت چركي 0/40 – 0/7
جدول 3 : علل احتمالي صرع كه ارتباط آن¬ها با صرع بحث انگيز بوده يا اثبات نشده است
عوامل قبل و حين تولد عوامل پس از تولد
ويژگي هاي مادر: سن بالاي 40 سال عوارض جانبي تلقيح واكسن
عوامل حاملگي: توكسمي، خونريزي، تهوع و هموگلوبينوپاتيhemoglubinopathy
استفراغ، عفونت مجاري كليهpyelitis
عوارض زايمان: ديستوسي(dystocia ) پرزانتاسيون معيوب پرولاپس و ديگر اختلالات رحمي، زايمان به كمك وسيله ( instrumental labour ) بيماري هاي مقاربتيsexual transmitted diseases
استفاده از بي هوشي يا مسكن، طولاني شدن زايمان
ويژگي هاي نوزاد، وزن زير 2500 گرم
نارسي يا ديررسي(premature or postmature)
تأخير در تنفس و خفگي(asphyxia)
ضايعات جنيني غير از صدمه مستقيم مغز
روش¬هاي پيش¬گيري
تلاش براي كاهش شيوع و بروز صرع بايد در محدوده هاي زير متمركز شود:
مراقبت¬هاي مناسب قبل از تولد.
زايمان بي خطر.
كنترل تب در كودكان.
پيش گيري از صدمه هاي مغزي.
كنترل بيماري هاي عفوني و انگلي.
پيش بيني انجام مشاوره ژنتيك.
مراقبت¬هاي مناسب قبل از تولد.
تلقيح واكسن به زنان قبل از حاملگي، بهبود وضعيت تغذيه اي آن¬ها، كاهش يا قطع مصرف الكل در حين بارداري، غربال كردن حاملگي هاي پرخطر و كنترل بيماري هاي عفوني و انگلي در طي حاملگي ممكن است در كاهش خطر ( risk ) صرع مفيد باشد. مراقبت¬هاي قبل از تولد به عنوان يك جزء اساسي واقعيت هاي اوليه بهداشتي به وسيله بسياري از كاركنان بهداشتي اجرا مي شود.
تضمين مراقبت از زنان باردار در ضمن حاملگي به منظور محافظت كردن آن¬ها در مقابل بيماري هاي عفوني و انگلي و نظارت بر وضع تغذيه آ¬ن¬ها ارائه راهكارهايي به منظور پرهيز آن¬ها از مصرف الكل از مسئوليت¬هاي قانونگزاران مي باشد.
مراقبان به ويژه كاركنان مراقبت¬هاي اوليه بهداشتي بايد قانون را اجرا كنند، علاوه بر آن بايد امكاني فراهم آيد تا از طريق شرايط ويژه و آموزش و انتشار اطلاعات در مورد آسيب‌پذيري زنان باردار و جنين و گوشزد كردن اهميت اقدام هاي پيش گيري در حاملگي، در اين مورد كمك نمايد.
انجمن هاي زنان و انجمن هاي ديگر گيرنده خدمات كه با جمعيت مبتلا به صرع در ارتباط هستند نقش مهمي در حمايت از برقراري مراقبت¬هاي كافي قبل از تولد و در تشويق زنان براي استفاده كامل از آن بازي مي كنند.
زايمان بي خطر
عوارض هنگام تولد و حاملگي هاي پرخطر با تأمين مراقبت¬هاي فراگير قبل از تولد و خدمات پيش گيري كاهش مي‌يابد. بهبود كيفيت مراقبت¬هاي هنگام تولد مي‌تواند عوارض مامايي را كه مي تواند منجر به تشنج شود، كاهش دهد. در بسياري از مناطق، ماماها و افرادي كه به طور سنتي در زايمان دخالت مي كنند از اهميت ويژه اي برخوردار مي‌باشند. اين گروه بايد اطلاعات و آموزش لازم را با ملحوظ شدن ابعاد فرهنگي خود دريافت دارند. در صورت امكان، لازم است بين سيستم هاي عملي و غيرعملي دست اندركار مراقبتهاي مامايي ارتباط برقرار كرد. در اين مورد نيز انجمن هاي زنان و ساير انجمن‌هاي گيرنده خدمات كه با جمعيت بيماران مبتلا به صرع در ارتباط هستند، نقش مهمي در حمايت از برقراري خدمات كافي مامايي و محافظت حين تولد و نيز در تشويق زنان براي استفاده از اين خدمات دارند.
زنان مبتلا به صرع، شامل گروهي هستند كه نيازمند مراقبت¬هاي بهداشتي خاصي هستند ولي مطالعه اختصاصي در اين مورد در دسترس نيست. در اين مورد لازم است توجه فوري مبذول گردد.
كنترل تب در كودكان
كنترل تب در كودكان با تلقيح واكسن و كنترل بيماري هاي عفوني و انگلي و پايين آوردن درجه حرارت بدن كودك امكان پذير مي باشد. بررسي هاي انجام شده نشان مي‌دهند كه تلقيح واكسن به ميزان زيادي در كنترل اكثر بيماري هاي تب دار مؤثر است. كاربرد اقدام هاي ويژه در محيط زيست نيز در كاهش و كنترل بعضي بيماري هاي انگلي كه به طور مستقيم مغز را تحت تأثير قرار مي دهند مؤثر است. هر دو اقدام فوق در حال حاضر به طور استاندارد به اجرا در مي‌آيند و كاربرد گسترده اي دارند و از اهميت ويژه‌اي در پيش گيري صرع برخوردار هستند. برنامه تلقيح واكسن و برنامه كنترل و ريشه‌كني موارد مانند مالاريا، شيستوزوميا ، تري پانوزوميا با كاهش دوره هاي تب دار در كودكان، با پيش گيري صرع ارتباط دارند.
تلقيح واكسن و برناه بهسازي محيط در بيشتر موارد از مسئوليت هاي اصلي كاركنان بهداشتي است. قانون گزاران و همه آ¬¬¬¬¬¬¬¬¬ن¬هايي كه در طرح ريزي بهداشت درگير هستند نقش عمده اي در توصيه و ترويج تزريق واكسن و كنترل همه گيري مالاريا را به عنوان نمونه ذكر كرد. در حال حاضر برنامه كنترل مالاريا در مناطق آلوده كشور بر سه اصل زير بنيان نهاده شده است.
1- استفاده هرچه كمتر از مواد حشره كش.
2- استفاده از دارو براي درمان بيماري هاي همراه، با كنترل اختصاصي.
3- حداكثر تلاش براي بيماريابي و درمان موارد مثبت.
روش هاي كنترل بيماري هاي عفوني و انگلي به همكاري واحدهايي نيازمند است كه مستقيماً با محيط ارتباط دارند. به عنوان مثال دفع فاضلاب، برنامه بهسازي محيط، مهندسي شهري و كنترل مواد غذايي را مي توان ذكر نمود.
به هنگام افزايش درجه حرارت بدن در كودك بايد با كاربرد يك داروي تب بر و كمپرس يا شستشوي با آب سرد، درجه حرارت را پايين آورد و هم¬زمان شرايطي را كه موجب بروز تب شده است، از بين برد. بايد توجه داشت كه برحسب نوع محيط زيست، تب، معاني متفاوتي دارد. به عنوان مثال، بروز تب در منطقه اي كه مالاريا جنبه «بومي» دارد، بروز تب و تشنج، مالارياي مغزي را تداعي مي‌كند، و لازم است كودك بر اساس اين برداشت درمان شود. لازم است از قنداق كردن يا گرم نگه داشتن كودك تب دار خودداري شود. هشدار در مناطقي كه اين روند جنبه سنتي دارد، الزامي است. كاركنان مراقبت¬هاي ويژه بهداشتي كه فراهم كننده مراقبت¬هاي مادر و كودك هستند، جايگاه مناسبي در راهنمايي والدين در مورد روش پايين آوردن مؤثر درجه حرارت بدن كودك دارند. كارشناسان سازمان بهداشت جهاني اعلام مي‌دارند كه لازم است به مادران اطمينان داده شود كه امكان بروز صرع در كودكي كه تب و تشنج دارد، فقط اندكي بالاتر از كودكي است كه هرگز تب و تشنج نداشته است. 70-5/1% كودكاني كه سابقه يك مورد تب و تشنج داشته اند تا 7 سالگي يك تشنج غير تب دار خواهند داشت. والديني كه كودك صرعي دارند، لازم است در مورد كنترل صحيح تشنج راهنمايي شوند.
پيش گيري از صدمه هاي مغزي
هر روشي كه ايمني جاده ها را تضمين كند مي‌تواند در كاهش بروز صدمه‌هاي مغزي مؤثر باشد و به كاهش موارد صرع منجر شود. روش¬هاي ويژه، شامل روش هاي ايمن‌تر كنترل ترافيك، محدود كردن سرعت، جريمه هاي شديد براي رانندگان مست، ترويج استفاده از كمربند ايمني و صندلي هاي مخصوص كودك در اتومبيل، كلاه خودهاي ايمني مي باشند و تعداد صدمه هاي مغزي را كه در اثر حوادث در محيط كار مانند كارگاه‌ها ايجاد مي شوند مي‌توان به ميزان زيادي از طريق اجراي روش هاي اطمينان بخش، مانند استفاده ازكلاه خود ايمني، طناب هاي اطمينان بخش، داربست، نوررساني مناسب كاهش داد.
در محيط منزل نيز لازم است مراقبت¬هايي به كار روند تا گوشه هاي تيز را كه در سطح ارتفاع سر كودك مي‌باشد، كنترل كنند و پله ها و پنجره ها تا حدي كه ممكن است ايمن ساخته شوند. با توجه به پيشنهادهاي فوق لازم است به منظور ايجاد اين روش هاي ايمني‌بخش، بسياري از گروه هايي كه خارج از حيطه بهداشتي هستند، يعني قانون-گزاران، مسئولان ترافيك، پليس، مدارس، اتحاديه ها، كارفرمايان، كارگران، مهندسان شهري، طراحان داخلي منزل، معماران و والدين همكاري نمايند. تمام اين گروه ها در پيش‌گيري از صدمه هاي مغزي نقش¬دارند و لازم است در تغيير عادت ها و نگرش هاي منطقه اي دخالت كنند.
در يك بررسي، حوادث رانندگي در رانندگان مبتلا به صرع با جمعيت عادي مقايسه شده است و متغيرهايي مانند سن، جنس، تجربه رانندگي، سرعت وسيله نقليه، مورد مطالعه قرار گرفته است. نتيجه بررسي نشان مي دهد كه ميزان حوادث رانندگي در هر دو گروه يك¬سان بوده است ولي در رانندگان صرعي شدت حوادث بيشتر مي‌باشد.
تشنج هاي بعد از ضربه سر كه معمولاً به دنبال ضربه هاي شديد سر به وجود مي‌آيند، به علت افزايش فشار داخل جمجمه و كاهش هوشياري پس از حمله تشنجي، ارزيابي و درمان اين بيماران را دچار مشكل مي‌كند. در دراز مدت، صرع مي‌تواند بر عملكرد بيمار و حضور او در جامعه اثر منفي بگذارد. خطر بروز تشنج ديررس در بيماران با صدمه هاي نافذ سر، هماتوم هاي داخل جمجمه هماتوم هاي زير سخت شامه ( subdural ) و شكستگي همراه با فرورفتگي ( depressed fracture ) و بروز تشنج در هفته اول پس از صدمه حدود30% مي‌باشد.
پژوهش هاي متعدد نشان مي دهند دو عامل مي‌تواند در ارتباط و پيش بيني صرع بعد از ضربه ( post traumatic epilepsy) نقش تعيين كنده داشته باشند كه عبارتند از:
1- تشنج زودرس
2- وجود ضايعه نسج مغز
درمان با داروهاي ضد صرع به دنبال ضربه سر هيچ گونه اثر پيش گيري از شكل صرع بعد از ضربه ندارد.
با توجه به ارتباط بين فشارخون بالا و سكته مغزي و بين سكته مغزي و صرع، درمان موفق افراد با فشارخون بالا به كاهش تعداد حملات تشنجي و صرع منجر خواهد شد.
كاركنان مراقبتهاي اوليه بهداشتي مي‌توانند در شناسايي افراد مبتلا از طريق اندازه‌گيري منظم فشارخون مؤثر باشند. در بسياري از موارد، فشارخون بالا را مي توان از طريق آموزش بيمار در مورد مصرف رژيم كم نمك، كنترل وزن و انجام فعاليت هاي ورزشي كاهش داده و تحت كنترل درآورد. البته در بسياري از موارد درمان دارويي نيز مورد نياز خواهد بود.
كنترل بيماري هاي عفوني و انگلي
دو روش برخورد براي كنترل بيماري هاي عفوني و انگلي وجود دارد.
1- برنامه وسيع تلقيح واكسن.
2- كنترل محيطي بيماري هاي انگلي.
اهميت كنترل بيماري¬هايي كه ايجاد دوره هاي تب دار مي‌كنند، قبلاً مورد تأكيد قرار گرفته است. با وجود اين، بعضي بيماري¬ها اثر مستقيم روي مغز دارند و به همين دليل خطرزايي ويژه‌اي براي شكل گيري صرع موجود است، تلقيح واكسن مثل ديفتري، سياه سرفه، كزاز، سرخك و سل نه تنها صدمه هاي مغزي را كه به طور مستقيم توسط اين بيماري¬ها در مغز ايجاد مي شود كاهش مي دهد بلكه دركنترل دوره هاي تب دار كه به دليل عفونتها ايجاد مي شوند و براي تب و تشنج خطرزا هستند مؤثر مي باشد. تلقيح واكسن اولين مسؤوليت كاركنان بهداشتي است، اما هر فردي درجامعه شامل طراحان برنامه هاي بهداشتي و مديريت بهداشتي و مروجان بهداشت لازم است در برنامه تلقيح واكسن همكاري نمايند.
سيستي سركوز مغزي را كه به ويژه در بعضي از قسمت هاي آمريكاي جنوبي شايع است، مي‌توان به طور مؤثري از طريق برنامه هاي بهسازي محيط و دفع فاضلاب و روش هاي بهداشتي مربوط به دفع بهداشتي مدفوع انسان و توجه به مراكز تهيه، توليد و توزيع موادغذايي كنترل كرد. يكي از راه هاي مهم ابتلا به سيستي سركوز مصرف گوشت كباب شده نيم پز است.
شكستن چرخه بيولوژيك انگل، سيستي سركوز ابتلاي به آن را در خوك و انسان كاهش مي‌دهد. چند راهكار مؤثر در كنترل شيستوزومياز و مالاريا ارائه شده اند كه در بعضي از مناطق آفريقا پياده شده و در بعضي مناطق آمريكاي جنوبي، كشورهاي آسيايي و حوزه كارائيب گسترش يافته اند.
بعضي از بيماري هاي انگلي قابل پيش گيري مي باشند و بايد براي ريشه كني آن¬ها تلاش شود. بهسازي محيط، مسؤوليت اوليه بخشي از كاركنان بهداشتي است، ولي لازم است برنامه‌ريزان و مديران بهداشتي نيز در ريشه كني بيماري هاي انگلي درگير شوند.
پيش بيني مشاوره ژنتيك
هدف از مشاوره ژنتيك، ارائه دورنمايي از وضع آينده فرزندان براي والدين داراي سابقه خانوادگي صرع مي باشد. لازم است اطلاعات آگاهانه و صحيح درباره احتمال واقعي خطري كه براي هر يك از كودكان وجود دارد ارائه شوند. اين اطلاعات مي‌توانند لكه ننگي را كه گاهي بي جهت در مورد بيماران صرعي وجود دارد از بين برد و ميزان تبعيض نسبت به اين بيماران را كاهش داد. به نظر مي رسد شيوع بالا و نامتناسب صرع در بعضي از مناطق، ناشي از ميزان بالاي ازدواج هاي فاميلي خانواده هاي داراي زمينه ارثي صرع مي‌باشد. در اين موارد علاوه بر مشاوره رايج ژنتيك به منظور آگاه ساختن والدين از ميزان خطر و آموزش آن¬ها لازم است آموزش هاي ويژه اي نيز داده شوند و احتياط ويژه به هنگام همراهي تب با تشنج به كار روند. بايد توجه داشت كه تشنج ممكن است توسط خانواده ناديده گرفته شود و آن را به عنوان يك علامت اتفاقي تلقي نمايند. لازم است والدين آگاهي كافي پيدا نمايند و به آنها گوشزد شود كه بر اساس شواهد متعدد، يك تشنج ممكن است به تشنج هاي بعدي تبديل شود و چنانچه تشنج زودتر كنترل شود، نتايج بهتري خواهد داشت.
در يك مطالعه كه روي 479 كودك مبتلا به صرع صورت گرفته بود، تأثيرتعداد تشنج‌هاي تب دار قبل از شروع درمان صرع در كنترل و پسرفت بيماري بررسي شده است. در اين مطالعه پژوهعشگران نتيجه گرفتند كه چنانچه تعداد حملات تب و تشنج قبل از شروع درمان صرع كمتر از 10 حمله باشد، هيچ گونه اشكالي در كنترل و پسرفت زودرس ناشي از صرع وجود ندارد.
مشاوره ژنتيك را مي توان به وسيله كاركنان مراقبتهاي اوليه بهداشتي، متخصصان مغز و اعصاب، روان پزشكان و همچنين متخصصان ژنتيك انجام داد. محيط هاي تحصيلي و جامعه در بسياري از مناطق نقش عمده اي در انتقال اطلاعات صحيح و كمك براي از بين بردن افسانه هايي كه هنوز به همراه صرع وجود دارد، بازي مي كنند.
پزشكان عمومي و پزشكان شاغل در سيستم مراقبت-هاي بهداشتي اوليه اغلب اولين گروهي هستند كه در مسير مشاوره قرار مي گيرند. به همين دليل داشتن اطلاعات جامع از صرع كودكان به آن¬ها اين اجازه را مي دهد كه در مورد آموزش و فراهم نمودن منابع اضافي كه براي هماهنگ نمودن مراقبت ها از اين گروه ويژه لازم است اقدام نمايند.
نتايج
بيشتر روش¬هايي كه در اين مقاله ذكر شده اند به طور نسبي ساده، در دسترس و مقرون به صرفه مي باشند كه به وسيله تسهيلات و مراقبت¬هاي اوليه بهداشتي به طور قابل قبولي مي‌توانند پياده شوند. شكي نيست كه اگر اين روش¬ها به طور توأم به كار گرفته شوند، مي‌توانند به طور جدي در پيش گيري صرع مؤثر باشند. به عنوان مثال، ميزان شيوع صرع در دو روستاي نزديك به هم مقايسه شدند. در يكي از آن¬ها سيستم مراقبت بهداشتي وجود داشت و در ديگري كه از نظر فرهنگي و سطح اقتصادي – اجتماعي زمينه مشابهي داشت، از سيستم مراقبت بهداشتي سازمان يافته برخوردار بود و مراقبتهاي قبل از تولد، حين زايمان و مراقبت مادر و كودك، برنامه تلقيح واكسن و تأمين تغذيه مناسب از برنامه‌هاي عادي آن بود. ميزان شيوع صرع در جامعه اول حدود 37 در هزار و در جامعه دوم 3/5 در هزار بود.
نكته قابل توجه اين است كه ميزان شيوع در اين روستاي در حال توسعه قابل مقايسه با ميزان شيوع صرع در كشورهاي توسعه يافته است. اگر امكان پيش¬گيري ناقص و ناموفق باشند و در نتيجه صرع به وجود آيد، لازم است بيماران در مراكز مراقبت¬هاي اوليه بهداشتي تحت درمان قرار گيرند.
عمليات پيش گيري از صرع
– اطمينان از مراقبت¬هاي مناسب قبل از تولد، ترويج زايمان بي خطر.
– توسعه برنامه هاي تلقيح واكسن براي بيماري هاي عفوني.
– به كارگيري روش¬هاي محيطي براي كنترل بيماري هاي انگلي.
– كاهش درجه حرارت بدن در كودكان تب دار.
– ترويج ايمني جاده ها، در خانه و در محيط هاي كار.
– كاهش فشار خون بالا.
– فراهم نمودن خدمات مشاوره ژنتيك.